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阿克蘇市阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司“10·1”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：阿克蘇市應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2025年02月10日
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阿克蘇市阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司“10?1”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

編制單位：
阿克蘇市人民政府“10?1”事故調(diào)查組
編制時(shí)間：
2024年11月4日

目錄
一、基本情況	4
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況	4
（二）事故發(fā)生前生產(chǎn)營運(yùn)情況	4
（三）有關(guān)單位和人員的合同、勞動(dòng)關(guān)系等情況	4
（四）相關(guān)部門安全監(jiān)管情況	4
（五）其他需要說明的情況	4
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況	4
（一）事故發(fā)生經(jīng)過	4
（二）事故應(yīng)急救援情況	4
（三）應(yīng)急救援評(píng)估	4
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失	4
（一）傷亡人員情況	4
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失	4
四、事故原因和事故性質(zhì)	4
（一）事故發(fā)生的原因	4
1.直接原因	4
2.間接原因	4
（二）事故性質(zhì)	4
五、事故發(fā)生單位及企業(yè)主要問題	4
六、有關(guān)部門主要問題	4
七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議	4
（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議	4
（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議	4
（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議	4
（四）給予相關(guān)政府單位的處理建議	4
八、事故防范和整改措施建議	4

2024年10月1日11時(shí)50分許，在阿克蘇市阿塔公路10公里處阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司發(fā)生一起一般觸電事故（以下簡稱“10?1”事故），事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失117萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府令第196號(hào)）的規(guī)定，阿克蘇市人民政府組織市應(yīng)急管理局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、市人民檢察院、阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)，派員成立阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司“10?1”一般觸電事故調(diào)查組，對(duì)該事故進(jìn)行組織調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、類別、原因、應(yīng)急處置和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。
經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司“10?1”事故是一起因作業(yè)人員未佩戴安全防護(hù)用品、違章冒險(xiǎn)作業(yè)的造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司。該公司成立于2005年3月22日，組織形式為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：周作明，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91652901770395782U，經(jīng)營場所位于新疆阿克蘇地區(qū)阿克蘇市阿塔公路10公里處，公司經(jīng)營范圍為：一般項(xiàng)目，金屬結(jié)構(gòu)制造；保溫材料銷售；金屬鏈條及其他金屬制品制造；隔熱和隔音材料制造；建筑材料銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；建筑裝飾材料銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；噴涂加工；門窗制造加工；門窗銷售；金屬表面處理及熱處理加工；輕質(zhì)建筑材料制造；輕質(zhì)建筑材料銷售。
（二）事故發(fā)生前生產(chǎn)營運(yùn)情況
事故發(fā)生前，阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司處于按計(jì)劃正常生產(chǎn)狀態(tài)，原材料供應(yīng)穩(wěn)定，設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從業(yè)人員工作狀態(tài)良好。
（三）有關(guān)單位和人員的合同、勞動(dòng)關(guān)系等情況
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司與全體員工簽訂了勞動(dòng)合同，合同簽訂時(shí)限為一年制簽訂，全員購買雇主責(zé)任險(xiǎn)。死者肖遙于2024年8月到該公司務(wù)工，合同簽訂至2024年12月31日。
（四）相關(guān)部門安全監(jiān)管情況
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司于2月26日向應(yīng)急管理部門提出復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收申請，該公司未將廠區(qū)巖棉車間納入復(fù)工復(fù)產(chǎn)范圍，只針對(duì)鋼構(gòu)車間提出復(fù)工申請。應(yīng)急管理部門于3月13日對(duì)該公司鋼構(gòu)車間進(jìn)行了安全驗(yàn)收，共檢查隱患問題8項(xiàng)，要求3月20日整改完畢，3月21日經(jīng)應(yīng)急管理部門同意復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
（五）其他需要說明的情況
1.天氣、危險(xiǎn)源、通訊及交通情況
2024年10月1日阿克蘇市天氣晴轉(zhuǎn)多云，最高溫度20℃，最低氣溫9℃。偏西風(fēng)2-3級(jí)，氣溫繼續(xù)上升2℃左右。周邊200米范圍內(nèi)有1處加油加氣站，500米范圍內(nèi)有1處加氣站，均不屬于重大危險(xiǎn)源。周邊通訊基礎(chǔ)設(shè)施完好，應(yīng)急通訊網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定。事故現(xiàn)場位于阿克蘇至阿拉爾（阿塔公路）10公里處，交通便利。
2.事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況
經(jīng)阿克蘇市公安局刑事科學(xué)技術(shù)室法醫(yī)檢驗(yàn)，死者肖遙系觸電死亡。
3.其他可能因素排除
通過事故調(diào)查、詢問和市公安局刑事科學(xué)技術(shù)室法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定情況分析，排除刑事案件的可能，排除自身疾病可能，排除雷擊、物體打擊、大風(fēng)天氣的可能。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年10月1日上午9時(shí)40分許，阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司巖棉車間二班班長王雙旭安排員工梁成、肖遙、阿布來提?艾合買提、阿布力克木?吐爾迪對(duì)巖棉車間靜電除塵設(shè)備進(jìn)行垃圾清理工作，10點(diǎn)許，梁成找工具將除塵設(shè)備的一層打開，發(fā)現(xiàn)里面有水，隨即離開前往車間辦公室找水鞋，10時(shí)30分許，肖遙、阿布來提?艾合買提、阿布力克木?吐爾迪三人到除塵系統(tǒng)二層干活。二層入口大門緊鎖，肖遙找來工具將門上的螺絲卸掉打開大門后和阿布來提?艾合買提、阿布力克木?吐爾迪到三層休息，11時(shí)許，肖遙率先回到二層單獨(dú)進(jìn)入靜電除塵設(shè)備中去檢查是否有雜物，進(jìn)入一分鐘左右，阿布來提?艾合買提、阿布力克木?吐爾迪也從三層下到了二層準(zhǔn)備幫忙，突然聽到靜電除塵設(shè)備內(nèi)部瓷瓶處傳來電流聲，從業(yè)人員阿布力克木?吐爾迪到門口看到肖遙躺在靜電除塵設(shè)備內(nèi)部瓷瓶下方，就將肖遙從靜電除塵設(shè)備內(nèi)部拉出，背下二層放置到巖棉板上，期間阿布來提?艾合買提通知了梁成，梁成通過對(duì)講機(jī)通知了班長王雙旭和廠長，11時(shí)35分許，班長王雙旭、廠長袁俊、負(fù)責(zé)人周川到達(dá)現(xiàn)場開展搶救。
（二）事故應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，班長王雙旭撥打了110報(bào)警電話以及120急救電話，11時(shí)40分許，120到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行急救，注射了兩劑強(qiáng)心針，11時(shí)50分許，肖遙因搶救無效死亡。阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)、依干其鎮(zhèn)、應(yīng)急等相關(guān)單位第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場。11時(shí)58分，市應(yīng)急管理局向阿克蘇市委、市政府、地區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了此次事故。當(dāng)日參與事故應(yīng)急救援人員共15人：其中醫(yī)務(wù)人員4人，其他救援人員11名。善后情況：截止10月1日，死者家屬善后工作已全部完成。
（三）應(yīng)急救援評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥110、120急救電話求助。公安、醫(yī)療、屬地等各方力量全力做好事故善后處置等工作。經(jīng)評(píng)估，本次應(yīng)急處置工作有力有序有效，在救援過程中未發(fā)生次生事故，未引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定事件，應(yīng)急處置工作及時(shí)有效。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡人員情況
事故造成1人死亡。死者：肖遙，男，漢族，身份證號(hào)碼：513821199909250036，家庭住址：阿拉爾市新開嶺鎮(zhèn)16團(tuán)新2連11棟2號(hào)。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失117萬元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的原因
1.直接原因
肖遙安全意識(shí)淡薄，未按要求佩戴安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，冒險(xiǎn)進(jìn)入靜電除塵設(shè)備中作業(yè)，是該起事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作，未將靜電除塵設(shè)備進(jìn)行有限空間辨識(shí)、未張貼警示標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場未設(shè)置安全監(jiān)管人員督促肖遙按照規(guī)定佩戴、使用安全防護(hù)用品；阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)應(yīng)急管理局履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全監(jiān)管職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)事故的問題隱患，是該起事故發(fā)生的間接原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司“10?1”一般觸電事故是一起因從業(yè)人員未按要求佩戴安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，冒險(xiǎn)進(jìn)入靜電除塵設(shè)備中作業(yè)觸電后受傷，經(jīng)搶救無效后死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生單位及企業(yè)主要問題
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)管理混亂。員工崗位職責(zé)管理、安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)人員，未對(duì)有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未張貼警示標(biāo)志，未督促肖遙按照規(guī)定佩戴、使用安全防護(hù)用品。
六、有關(guān)部門主要問題
阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)應(yīng)急管理局。履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)工作落實(shí)不準(zhǔn)確，職責(zé)落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除轄區(qū)內(nèi)企業(yè)潛在的安全隱患。
七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.肖遙。安全意識(shí)淡薄，未按要求佩戴安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備，冒險(xiǎn)進(jìn)入靜電除塵設(shè)備中作業(yè)，鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2.周川。阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對(duì)從業(yè)人員培訓(xùn)不深不實(shí)，未要求員工遵守設(shè)備設(shè)施操作規(guī)程和工作紀(jì)律，未及時(shí)糾正違章作業(yè)行為，對(duì)有限空間辨識(shí)不清。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第二款、第三款 規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)周川違法行為立案調(diào)查，依法予以行政處罰。
（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議
阿布都熱依木?阿布拉。阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)應(yīng)急管理局干部，中共黨員，阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司包保責(zé)任制干部。對(duì)包聯(lián)企業(yè)疏于管理，在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)督促整改，導(dǎo)致事故隱患長期得不到有效改善。建議由阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)黨工委對(duì)其運(yùn)用“第一種形態(tài)”進(jìn)行處理。
（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)管理混亂，未開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作，未將靜電除塵設(shè)備進(jìn)行有限空間辨識(shí)，未張貼警示標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場未設(shè)置安全監(jiān)管人員督促肖遙按照規(guī)定佩戴、使用安全防護(hù)用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)阿克蘇地區(qū)博大鋼構(gòu)有限責(zé)任公司違法行為立案調(diào)查，依法予以行政處罰。
（四）給予相關(guān)政府單位的處理建議
阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)應(yīng)急管理局履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全監(jiān)管職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)事故的問題隱患。建議責(zé)令阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)應(yīng)急管理局向阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)黨工委作出深刻檢查，剖析存在的問題，舉一反三，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。
八、事故防范和整改措施建議
為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施。
（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。阿克蘇市人民政府要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，層層壓實(shí)屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、通報(bào)等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)。
（二）持續(xù)開展事故隱患大排查大整治。各相關(guān)部門要完善對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域所屬單位的日常監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)安全生產(chǎn)工作的檢查力度，明確安全生產(chǎn)監(jiān)管主體、安全檢查內(nèi)容、檢查頻次；督促本行業(yè)領(lǐng)域所屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)派遣人員的安全教育培訓(xùn)和管理，堅(jiān)決杜絕各直管行業(yè)領(lǐng)域出現(xiàn)“三違”行為。
（三）進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，加大警示教育工作。通過在重點(diǎn)召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)，督促各行業(yè)領(lǐng)域嚴(yán)格教育培訓(xùn)考核，落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，突出抓好教育培訓(xùn)考核，抓緊抓實(shí)警示教育，切實(shí)提高全民安全生產(chǎn)意識(shí)和預(yù)防、處置生產(chǎn)安全事故的能力，廣泛宣傳安全生產(chǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，通過在醒目的設(shè)置設(shè)立安全生產(chǎn)有獎(jiǎng)舉報(bào)公告牌，運(yùn)用新媒體等多種方式，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)社會(huì)公眾積極舉報(bào)安全生產(chǎn)重大風(fēng)險(xiǎn)隱患和非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為，有效防范遏制事故發(fā)生。

阿克蘇市人民政府“10?1”事故調(diào)查組
2024年11月4日

抄送：田書記、艾市長、郭副書記，市應(yīng)急管理局、市公安局、市人社局、
市總工會(huì)、市人民檢察院、阿克蘇阿拉爾高新區(qū)阿克蘇園區(qū)、依干其鎮(zhèn)。
阿克蘇市人民政府                        2024年12月12日印發(fā)

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