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都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9·16”觸電事故調(diào)查報(bào)告

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都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯
“9?16”觸電事故調(diào)查報(bào)告

2021年9月16日上午9時，都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯發(fā)生一起觸電事件，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。
事故發(fā)生后，自治縣黨委、政府高度重視。自治縣黨委副書記、縣長黃瑞吉、自治縣黨委常委、常務(wù)副縣長楊波第一時間作出指示，要求應(yīng)急、公安、供電等部門及菁盛鄉(xiāng)黨委、政府要著力抓好事故調(diào)查和應(yīng)急處置工作，著力抓好善后處理工作。自治縣應(yīng)急管理局會同廣西新電力投資集團(tuán)都安供電有限公司、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、內(nèi)曹村委第一時間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、事故調(diào)查和善后處置等工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治縣人民政府批準(zhǔn)，自治縣人民政府辦公室于2021年9月20日成立了由自治縣人民政府辦公室牽頭，應(yīng)急、公安、工信商務(wù)、市場監(jiān)管、人社、總工會派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時邀請縣紀(jì)委監(jiān)察委派員參與事故調(diào)查工作，并聘請了自治縣新電力投資集團(tuán)都安供電有限公司等方面專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對責(zé)任人和責(zé)任單位提出了有關(guān)處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的建議。
一、事故相關(guān)情況
（一）事故關(guān)聯(lián)人員基本情況
1.羅**，男，37歲，身份證號碼:4527301984********，廣西馬山縣里當(dāng)鄉(xiāng)**************號居民。早在2018年8月開始擔(dān)任都安瑤族自治縣水利電業(yè)有限公司拉烈鎮(zhèn)供電所農(nóng)電工職務(wù)。2020年度都安瑤族自治縣水利電業(yè)有限公司改制轉(zhuǎn)為廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司管理后，羅**于2021年1月20日與都安供電公司簽訂了非全日制用工協(xié)議，擔(dān)任非全日制農(nóng)村電工崗位（以下簡稱農(nóng)電工），具體負(fù)責(zé)菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村居民供電服務(wù)、抄表、低壓電網(wǎng)運(yùn)行巡視和日常檢查、制止非法用電和竊電行為等工作。2021年7月25日，羅**因個人身體原因向都安供電公司提出辭職。2021年8月18日，廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司召開2021年第27次黨總支會議，并形成會議紀(jì)要，同意羅**辭職。自2021年8月18日起，羅**不再擔(dān)任廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司拉烈供電所農(nóng)電工，工資發(fā)放截止2021年8月。
2.覃*，男，39歲，廣西大化縣北景鎮(zhèn)**************號居民，身份證號碼：4527281982**************，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負(fù)責(zé)人。2021年6月25日租用都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯17號村民盧*旱地1處，用于修建養(yǎng)牛場，地塊租賃合同期從2021年7月1日起至2024年6月30日，租期3年，每年租金2000元，共計(jì)6000元。2021年9月開始建鋼架棚牛場，養(yǎng)殖場正式進(jìn)場開工。
（二）菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村龍祖配電臺區(qū)建設(shè)及產(chǎn)權(quán)情況
菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)于2009年9月1日開始立項(xiàng)建設(shè)，由廣西玉林水利電力勘測設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，廣西廣立邊幫建設(shè)工程有限公司承建，建設(shè)400伏線路0.401公里，230伏線路1.084公里，S9-50千伏安變壓器1臺，總投資9.06萬元，2010年9月5日建成，通過驗(yàn)收并投入使用，目前產(chǎn)權(quán)屬于新電力集團(tuán)都安供電公司，由都安供電公司二層派出機(jī)構(gòu)拉烈供電所負(fù)責(zé)運(yùn)行維護(hù)。
（三）事故現(xiàn)場勘察情況
事故現(xiàn)場位于廣西都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村******號韋**家附近配電臺區(qū)。S9-50千伏安變壓器安裝在高約2.7米、用4條角鋼固定在2桿電桿之間形成的平臺上。1號電桿在1.5米處安裝有電表計(jì)量箱，2號電桿沒有安裝電表計(jì)量箱。死者羅**掛在約高4米多的有橫擔(dān)的2號電桿上。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故報(bào)告、應(yīng)急處置和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年9月14日，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負(fù)責(zé)人覃*計(jì)劃為牛場購置三相電動機(jī)用于飼料加工，預(yù)計(jì)用電容量30千瓦。覃*通過旱地出租人菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯村民盧*了解當(dāng)?shù)厥欠裼惺煜る娏κ┕ぐ惭b的人員。盧*跟覃*介紹說，羅**長期從事電力施工安裝工作，有電工技能相關(guān)施工經(jīng)驗(yàn)，并且是本地人。覃*找到羅**時，覃*稱，目前本人投資的養(yǎng)殖場需要裝一個三相配電箱，需要羅**幫忙安裝并協(xié)調(diào)拉烈供電所辦理供電手續(xù)。羅**答應(yīng)并與覃*達(dá)成配電箱安裝口頭協(xié)議，由覃*支付材料及人工費(fèi)3600元，羅**負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)拉烈供電所辦理供電手續(xù)并完成配電箱安裝工作。9月15日，羅**獨(dú)自1人攜帶安裝工具及材料到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯10千伏三并線弄祖公變臺區(qū)所在區(qū)域，自行為覃*安裝低壓線路。當(dāng)天完成了弄祖臺區(qū)至養(yǎng)牛場的低壓線路架設(shè)施工，包括BLV-35mm2低壓導(dǎo)線200米，安裝低壓四線橫擔(dān)3付、墻擔(dān)1付、150A低壓開關(guān)1個。9月16日上午8時30分許，當(dāng)時天氣小雨，羅**到弄祖臺區(qū)拿自有絕緣操作桿進(jìn)行停電操作。在拉完B、C相令克后，操作時估計(jì)用力過大不慎將A相令克底座拉脫橫擔(dān)，導(dǎo)致整個A相令克懸掛在空中。事故現(xiàn)場分析，羅**應(yīng)該是自行爬上變壓器臺架冒險(xiǎn)對A相高壓令克進(jìn)行復(fù)位固定。由于自身與令克上端10千伏帶電導(dǎo)線距離過近，只有0.4米，釀成觸電事故。
（二）事故救援及報(bào)告情況
9月16日上午9時許，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯**村民韋**去要牛草回來時發(fā)現(xiàn)羅**掛在電桿上，人已經(jīng)變黑了就打電話報(bào)告內(nèi)曹村農(nóng)電工潘**，同時報(bào)告內(nèi)曹村委主任藍(lán)*智。
藍(lán)*智立即安排在附近下隊(duì)的村委副主任藍(lán)*勝和駐村工作隊(duì)員蒙**驅(qū)車前往事故現(xiàn)場確認(rèn)。藍(lán)*勝和蒙**到事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)羅**掛在約高4米多的有橫擔(dān)的2號電桿上，藍(lán)*勝立即電話報(bào)告菁盛鄉(xiāng)黨委、政府。菁盛鄉(xiāng)黨委、政府接報(bào)后逐級向自治縣黨委、政府及自治縣應(yīng)急管理局報(bào)告。
潘**接報(bào)后立即報(bào)告拉烈供電所韋*珊，韋*珊接報(bào)后立即撥打120電話，同時會同拉烈供電所所長韋*戰(zhàn)趕赴事故現(xiàn)場救援。韋*戰(zhàn)同時報(bào)告都安供電公司副總經(jīng)理張*。都安供電公司接報(bào)后立即按程序報(bào)告自治縣應(yīng)急管理局、自治縣黨委、政府，并組織人員趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作。
自治縣人民政府接報(bào)后，立即組織應(yīng)急局、供電公司、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、內(nèi)曹村委趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作。
11時35分許，菁盛鄉(xiāng)衛(wèi)生院趕到現(xiàn)場，對羅**進(jìn)行檢查，已無生命體征，確認(rèn)羅**死亡；11時40分許，菁盛鄉(xiāng)派出所警員到現(xiàn)場核實(shí)，證實(shí)廣西馬山縣里當(dāng)鄉(xiāng)里當(dāng)村羅**到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯安裝線路時，因私自爬上弄祖公變臺架，隨后發(fā)生觸電死亡的情況，并出具《都安瑤族自治縣菁盛鄉(xiāng)發(fā)生一起一名村民爬上變壓器遭觸電死亡事故的情況》。自治縣黨委、政府組織應(yīng)急局、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、廣西新電力投資集團(tuán)有限公司都安供電公司、拉烈供電所組建善后處理工作組，組織覃*和羅**家屬協(xié)商，積極協(xié)調(diào)賠償和事故善后處理工作。9月22日，羅**家屬與覃*達(dá)成賠償協(xié)議，由覃*一次性賠償羅**家屬120萬元，善后處理工作結(jié)束。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
羅**，男，年齡37歲，身份證號碼:4527301984********，廣西馬山縣里當(dāng)鄉(xiāng)************號居民。 
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元，主要包括是喪葬補(bǔ)助金及供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。
四、事故調(diào)查情況
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場仔細(xì)勘查，進(jìn)行了調(diào)查詢問取證工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。
事故發(fā)生在廣西都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯*號附近配電臺區(qū)。（詳見圖1至圖6）

圖1  事故現(xiàn)場全圖

圖2  事故點(diǎn)弄祖臺區(qū)臺架示意圖

圖3  事故點(diǎn)示意圖

圖4  羅**觸電現(xiàn)場圖

圖5  現(xiàn)場警示標(biāo)志圖

圖6  事故調(diào)查組深入事故調(diào)查現(xiàn)場圖
現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，死者羅**掛在來電側(cè)10KV線路所在的電桿橫擔(dān)上，現(xiàn)場遺留有羅**生前使用的絕緣操作桿，10KV線路所在電桿和0.4千伏低壓出線電桿均有“禁止攀登，高壓危險(xiǎn)”警示標(biāo)志牌，變壓器臺底部與地面相距2.73米，符合《10千伏及以下架空配電線路設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程》“柱上式變壓器臺度部距地面高度不應(yīng)小于2.5米”的規(guī)定，0.4千伏低壓出線電桿使用8米桿，線路距地面距離6.5米，符合《10千伏及以下架空配電線路設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程》“表13.0.9架空配電線路與鐵路、道路、河流、管道、索道及各種架空線路交叉或接近的基本要求規(guī)定1千伏以下架空配電線路與地面最小垂直距離不小于6米”的規(guī)定。
2021年9月16日，菁盛派出所出具的死亡情況報(bào)告稱：養(yǎng)牛場老板覃*于2021年7月1日向菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯村民盧*(身份證號碼:4527301978**********)租賃地塊計(jì)劃建養(yǎng)牛場。9月14日覃*要求羅**幫忙解決用電問題，并承諾給與相應(yīng)的施工費(fèi)用。今早8時許，羅**從其家馬山縣里當(dāng)鄉(xiāng)********屯駕駛車牌號為桂A97**k面包車出來到內(nèi)曹村弄祖隊(duì)后，獨(dú)自一人上到變壓器上進(jìn)行安裝工作，于9時許被觸電身亡。
經(jīng)詢問現(xiàn)場相關(guān)人員和從拉烈供電所提供9月份的用電報(bào)裝和高、低壓線路維修工單記錄確認(rèn)，羅**到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯10kV三并線弄祖公變臺區(qū)從事低壓線路安裝未辦理用電報(bào)裝手續(xù)，屬違法作業(yè)行為。根據(jù)都安供電公司提供的調(diào)度自動化系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，9月16日9時25分，35kV大城變10kV三并線出現(xiàn)單相接地信號，結(jié)合事件發(fā)生時間段，線路發(fā)生接地事件確認(rèn)屬是羅顯寶非法作業(yè)引發(fā)觸電事件。
五、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
羅**自行爬上變壓器臺架冒險(xiǎn)對A相帶電高壓令克進(jìn)行復(fù)位固定，因身體部位與令克上端10kV帶電導(dǎo)線距離不足，違反了《臨近帶電作業(yè)安全管理辦法》中“工作人員工作中正?；顒臃秶c10千伏及以下帶電體的距離不少于0.7米”的規(guī)定，是釀成觸電事故的直接原因。
（二）間接原因
羅**原曾任都安縣拉烈供電所農(nóng)電工，在2021年8月18日辭職后，明知自己沒有權(quán)力和職責(zé)從事低壓安裝作業(yè)情況下，或征得拉烈供電所同意，也沒有在確保有人監(jiān)護(hù)和落實(shí)個人安全防護(hù)措施的基礎(chǔ)上從事電力安裝作業(yè)活動，是釀成觸電事故的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”觸電事故是一起由于個人非法從事電力作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
（一）羅**：原曾任都安縣拉烈供電所農(nóng)電工，在2021年8月18日辭職后，明知自己沒有權(quán)力和職責(zé)從事低壓安裝作業(yè)情況下，既沒有到拉烈供電所申報(bào)用電手續(xù)，也沒有在確保有人監(jiān)護(hù)和落實(shí)個人安全防護(hù)措施的基礎(chǔ)上從事電力安裝作業(yè)活動，違反了《中華人民共和國電力法》第五十四條：“任何單位和個人需要在依法劃定的電力設(shè)施保護(hù)區(qū)進(jìn)行可能危及電力設(shè)施安全的作業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)電力管理部門批準(zhǔn)并采取安全措施后，方可進(jìn)行作業(yè)”和《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十四條第五款：“任何單位和個人，不得擅自攀登桿塔或在桿塔上架設(shè)電力線、通信線、廣播線、安裝喇叭”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于羅**已在此次事件中已死亡，免于追究責(zé)任。
（二）覃*：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負(fù)責(zé)人，沒有按規(guī)定程序向拉烈供電所辦理用電手續(xù)，委托羅**直接辦理，與羅**形成事實(shí)上的勞務(wù)承攬合同，客觀上造成觸電事故。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第35條“個人之間形成勞務(wù)關(guān)系，提供勞務(wù)一方因勞務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)一方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。提供勞務(wù)一方因勞務(wù)自己受到損害的，根據(jù)雙方各自的過錯承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?！钡囊?guī)定，覃*對觸電事故的發(fā)生負(fù)有一定的民事行為責(zé)任，應(yīng)當(dāng)對羅**的死亡承擔(dān)一定的民事賠償責(zé)任。
（三）廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)產(chǎn)權(quán)責(zé)任單位，2021年8月以來先后召開2次安全事故警示會議，開展3次電力安全事故大排查大整治活動，督促、指導(dǎo)各供電所加強(qiáng)各配電臺區(qū)管理和維護(hù)。2021年8月15日印發(fā)了《關(guān)于禁止私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)違紀(jì)行為的通知》（都安供電營〔2021〕13號），再次明確各相關(guān)部門 加大對營銷各環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查力度，禁止公司合同制員工、非全日制農(nóng)村電工私裝電表、私攬私接客戶工程、謀取個人私利、“吃拿卡要”等違紀(jì)違規(guī)行為，8月20日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非全日制農(nóng)村電工管理規(guī)定的通知》（都安供電安〔2021〕32號），對存在“在低壓設(shè)備上作業(yè)無票操作、無票作業(yè)”的20種行為予以解聘辭退處理，9月6日印發(fā)了《關(guān)于全面規(guī)范公司非全日制用工管理的緊急通知》（都安供電人〔2021〕32號），明確公司非全日制人員不得參與管理和專業(yè)技術(shù)等工作，不得參與公司主要、核心業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁從事高、低壓涉電業(yè)務(wù)，并組織各供電所學(xué)習(xí)，對預(yù)防觸電事故做了大量工作。在該起事故中，羅**已于2021年8月18日辭職，不屬廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司農(nóng)電工，羅**非法承攬用戶用電安裝業(yè)務(wù)，屬違法行為，其違法行為釀成的觸電事故與廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司履職工作無因果關(guān)系，廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司不承擔(dān)責(zé)任。
（四）拉烈鎮(zhèn)供電所：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)運(yùn)行維護(hù)責(zé)任單位，嚴(yán)格按照廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司工作部署，學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司印發(fā)的都安供電營〔2021〕13號）、都安供電安〔2021〕32號、都安供電人〔2021〕32號）等文件，制定了《現(xiàn)場工作“確保安全十動作”》、《防觸電接地“檢、核、裝、拆、清”五動作》、《防倒桿“查、拉、控”三動作》，同時安排人員對轄區(qū)內(nèi)各配電臺區(qū)進(jìn)行巡檢。在該起事故中，羅**已于8月18日辭職，不屬拉烈供電所管理的農(nóng)電工，其非法承攬用戶用電安裝業(yè)務(wù)，屬違法行為，因此造成的觸電事故與本單位履職工作無因果關(guān)系，拉烈鎮(zhèn)供電所不承擔(dān)責(zé)任。
七、事故防范及整改措施
（一）廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司應(yīng)結(jié)合事故原因，按以下工作要求落實(shí)整改措施：
1.加強(qiáng)公司農(nóng)電工管理，嚴(yán)格履行用工協(xié)議，加強(qiáng)制度宣貫培訓(xùn)，完善派工手續(xù)，嚴(yán)厲打擊私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)違規(guī)行為。
2.加強(qiáng)用電安全宣傳和客戶宣傳工作，改變長期以來用戶有用電訴求直接找農(nóng)電工解決的習(xí)慣，堵塞社會人員違規(guī)在公共電力設(shè)備上開展作業(yè)的漏洞。
3.每季度至少開展一次配電臺區(qū)事故隱患大排查大整改活動，從本質(zhì)上確保配電臺區(qū)安全。
（二）拉烈鎮(zhèn)供電所應(yīng)結(jié)合本次事故原因，按以下工作要求落實(shí)整改措施：
1.立即組織召開一次觸電事故安全警示教育會議，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)意識。
2.嚴(yán)格按照廣西新電力投資集團(tuán)都安供電公司工作要求，加強(qiáng)公司所有農(nóng)電工管理，嚴(yán)厲打擊私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)行為；加強(qiáng)對客戶安全用電宣傳工作。
3.每月至少開展一次配電臺區(qū)事故隱患大排查大整改活動，從本質(zhì)上確保配電臺區(qū)安全。

附件：都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”事故調(diào)查組成員名單

都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯
“9?16”事故調(diào)查組
　                                               2021年10月20日

附件

都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”
事故調(diào)查組成員名單
姓 名	性別	單位及職務(wù)	簽  名
楊  波	男	都安縣縣委常委、常務(wù)副縣長	
蘇  靜	男	都安縣人民政府辦公室副主任	
唐紅生	男	都安縣應(yīng)急管理局局長	
韋炳現(xiàn) 	男	都安縣工業(yè)信息化和商務(wù)局副局長	
藍(lán)仁坤	男	都安縣公安局副局長	
韋  希	男	都安縣人力資源和社會保障局副局長	
李  忠	男	都安縣市場監(jiān)管局副局長	
韋  鵬	男	都安縣應(yīng)急管理局副局長	
潘志靖	男	都安縣公安局治安大隊(duì)大隊(duì)長	
韋崇凱	男	菁盛鄉(xiāng)鄉(xiāng)長	
黃廷化	男	菁盛鄉(xiāng)派出所所長	
韋鰻蕓	男	都安縣總工會副主席

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