2023年7月10日9時10分左右，在柳州市魚峰區(qū)箭盤山街道柳東路220號工業(yè)博物館8棟2層裝飾裝修施工工地，柳州市樂彩裝飾設計有限公司施工人員在房屋吊頂內空層拆除電線的過程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人重傷，傷者被送往柳州市人民醫(yī)院進行搶救，于7月11日因搶救無效死亡。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）等有關法律法規(guī)，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，魚峰區(qū)人民政府于2023年7月13日成立事故調查組，調查組成員由區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)文化體育廣電和旅游局、公安魚峰分局等單位派人組成，同時邀請魚峰區(qū)紀委監(jiān)委介入事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位

單位名稱：柳州市樂彩裝飾設計有限公司（以下簡稱“樂彩裝飾公司”）

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市文昌路3號南亞名邸22棟12樓4號

法定代表人：羅帥

統(tǒng)一社會信用代碼：91450203MA5KFQQD9Y

成立日期：2016年12月09日

經營范圍：室內外裝飾設計，廣告設計，景觀設計，產品設計，室內外裝飾工程，建筑工程，環(huán)境園林工程，建筑材料、五金產品銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

該單位持有《營業(yè)執(zhí)照》，未持有《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》、《安全生產許可證》等資質證件。

（二）有關合同簽訂情況

2023年6月21日，廣西柳州市投資控股集團有限公司與易某勇簽訂了《租賃合同》，將柳州市柳東路220號柳州工業(yè)博物館8棟一至三層部分房屋（商業(yè)服務用地）租賃給易某勇用于經營，租賃房屋建筑面積3078.78㎡。易某勇簽訂租賃該房屋后，實際由郭某強、李某秋等人管理。2023年6月28日，李某秋將該房屋裝修改造項目交由柳州市樂彩裝飾設計有限公司施工，雙方簽訂了《裝飾裝修工程施工合同》，工程地點為柳州市魚峰區(qū)柳東路220號工業(yè)博物館北面第1-2層，面積2700㎡，合同價款450萬。工程內容：除天花板以外的改造，工程承包方式：包工包料，合同約定了雙方職責。

（三）事故現(xiàn)場情況

1.事發(fā)現(xiàn)場情況。事故發(fā)生地位于柳州市柳東路220號柳州工業(yè)博物館8棟二層北起（靠近電梯口）東側第三間房間，事發(fā)點位于房間東南角吊頂內空夾層，夾層空間相對封閉，吊頂為木質扣板，龍骨骨架為鋼質結構，長約4.85米，寬4.3米，內空高1.2米?，F(xiàn)場有10組電線（斷線）雜亂放在吊頂扣板和鋼質骨架上，斷線線頭為新剪斷面。大門上方吊頂距西面墻約1.5米處，裝有一個消防應急照明燈，連接該燈的電源線未與房間內的配電箱相連。屋內配電箱有五根主線與空開相連，空開下方的所有出線已被拆除。二樓主配電房內配電箱的總開關（總斷路器）為斷閘狀態(tài)，二級開關（斷路器）中有一組熔斷器與其他斷路器的型號和樣式不一致，型號為RT18-32(32A-380V)，處于導通狀態(tài)，其單獨控制應急照明線路，其他斷路器均處于斷開狀態(tài)。

2.死者身體體表情況。死者右腳內腳踝處，有長約6厘米，寬約2厘米的傷口。

3.現(xiàn)場測電過程。（1）在事發(fā)后的現(xiàn)場狀態(tài)下，配電房里的配線柜總閘處于斷開狀態(tài)，測量事發(fā)房間的配電箱、吊頂鋼質龍骨骨架及吊頂板面、剪斷的斷線線頭等，均處于無電狀態(tài)。（2）還原事發(fā)時現(xiàn)場通電現(xiàn)實狀態(tài)，把總開關閉合。用感應驗電筆測量事發(fā)點的吊頂鋼質龍骨骨架及吊頂板面，均存在感應電。測量事發(fā)房間配電箱的五根主線，未感應有電。（3）在配電房總開關閉合，把型號為RT18-32的熔斷器斷開的情況下，測量事發(fā)點的吊頂鋼質龍骨骨架及吊頂板面，未感應有電。（4）在斷開總開關后，將事故區(qū)域的消防應急照明燈（連同其逆變器、電池）拆除后，再將總開關、RT18-32的熔斷器閉合的狀態(tài)下，用感應驗電筆測量事發(fā)點的吊頂鋼質龍骨骨架及吊頂板面，未感應有電。

圖1 柳州工業(yè)博物館8棟事發(fā)點

4.拆下的消防應急照明燈情況。事故現(xiàn)場使用的消防應急照明燈為佛山市南海羅村迴龍燈飾電器有限公司生產的HL4009嵌入式照明燈，其附帶的逆變器為中山市古鎮(zhèn)盛世名門照明電器廠生產，電池為中山市東君照明有限公司生產的1800mAH鎳鉻電池，生產時間為2015年3月，按所標示的中文排列，第二顆電池頂部有0.3厘米破皮。

圖2 事發(fā)漏電設備及控制線路開關

二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后情況

2023年7月10日8時左右，韋某均、韋某滿、覃某港、蘭某香4人在二樓房間作業(yè)，從事拆除房間墻壁、吊頂?shù)臒艟€。8時55分左右，拆完北起（靠近電梯口）東側第二間房間的燈線，4人進到下一間房間（事發(fā)房間）后，韋某滿、覃某港在屋內抽煙稍作休息，韋某均去房內墻角拆除配電箱的電線和墻角木板。蘭某香拿著人字梯從衛(wèi)生間的天花板預留口上到吊頂內空層剪斷舊電線。9時左右，韋某滿抽完煙就開始從衛(wèi)生間的人字梯爬上，準備上去做工，發(fā)現(xiàn)蘭某香躺在吊頂木板上，其頭燈一直照在天花板沒有動靜，就喊叫“老蘭”，蘭某香沒有應答。韋某滿意識到蘭某香可能出事了，就大聲喊“快點、快點，有人倒了，快點去二樓把總閘關了”。韋某均聽到后，就跑去二樓配電房關閉總電源。隨后，韋某均、韋某滿、覃某港等人拆除部分吊頂以便預留救援口，其他人員搬來腳手架，一同把蘭某香放到地面。同時，韋某均撥打120電話求救，其他人給蘭某香做胸外心臟按壓和人工呼吸。大約10分后，120醫(yī)護人員趕到并進行現(xiàn)場搶救后，將傷者送往柳州市人民醫(yī)院。7月11日11時43分，傷者在醫(yī)院因搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，樂彩裝飾公司支付了醫(yī)藥費用9.1萬元，并與死者家屬達成和解，雙方簽訂了《賠償協(xié)議書》。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

死者：蘭某香，男，52歲，雜工；公民身份號碼：452231******2053；戶籍地：柳州市柳江區(qū)三都鎮(zhèn)白見村。

（二）經濟損失情況

樂彩裝飾公司已支付醫(yī)藥費9.1萬元，與死者家屬達成賠償協(xié)議，一次性賠償86萬元，經濟損失合計95.1萬元。

四、事故技術分析

事故現(xiàn)場使用的應急照明燈逆變器為非隔離式供電，電池頂端破皮處與吊頂?shù)慕饘俟羌芘鲇|，使金屬骨架帶電，加上當天氣溫較高和吊頂內不通風，蘭某香身體出汗，其右腳內腳踝處碰觸吊架金屬部位導致觸電事故發(fā)生。

五、事故類別

觸電

六、事故原因

經對相關人員詢問調查、調取相關證據(jù)材料分析，認定事故的原因如下：

（一）直接原因

消防應急照明設備漏電，使得與其接觸的鋼質龍骨骨架整體帶電，蘭某香的腳踝碰觸龍骨金屬骨架而觸電是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.樂彩裝飾公司安全生產主體責任不落實

一是未持有《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》等相關資質擅自組織房屋裝飾裝修施工；二是未組織人員對現(xiàn)場進行隱患排查，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除線路帶電的事故隱患，盲目施工。該公司安全生產主體責任不落實最終造成了此次事故的發(fā)生，該公司對此次事故的發(fā)生負有責任。

2.樂彩裝飾公司主要負責人羅某未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責

一是未組織建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是未組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃；三是未督促檢查本單位安全生產工作，致使該公司日常安全管理方面、現(xiàn)場作業(yè)安全方面存在的隱患未得到及時消除。羅某未履行生產經營單位安全生產主要負責人安全生產職責，導致此次事故發(fā)生, 對此次事故的發(fā)生負有領導責任。

七、事故性質

經調查認定，魚峰箭盤山柳州市樂彩裝飾設計有限公司“7·10”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。

八、對事故有關單位和人員的處理建議

1.蘭某香，不存在明顯違規(guī)操作行為，且在事故中死亡，建議不予以追究其責任。

2.樂彩裝飾公司安全生產主體責任不落實，造成此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負有責任，建議由魚峰區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條予以處罰；

3.羅某，作為樂彩裝飾公司主要負責人，未履行生產經營單位主要負責人安全生產管理職責，導致此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負有責任，建議由魚峰區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條予以處罰。

九、事故防范措施建議

樂彩裝飾公司應當吸取本次事故教訓，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是今后如涉及建筑工程裝修業(yè)務，無相應資質不得承包施工。二是開展制度類安全隱患排查治理工作，建立健全安全生產管理制度、安全生產責任制，配備專職或者兼職安全生產管理人員，制定完善的各工種操作規(guī)程。三是組織制定安全培訓教育計劃，按計劃對從業(yè)人員安全生產培訓和教育并做好記錄臺賬，嚴格落實全員安全生產教育和培訓制度。四是要加強對施工現(xiàn)場管理，認真排查和整治事故隱患，保障各項安全管理措施的有效落實，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。