2019年6月29日上午8點30分左右，來賓市惠來工程技術有限責任公司承建的甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路工程項目發(fā)生一起施工人員進入電桿基井導致窒息溺亡事故。事故造成兩名施工人員死亡。

事故發(fā)生后，來賓市工業(yè)園區(qū)管委根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《來賓市人民政府關于授權來賓市工業(yè)園區(qū)管理委員會對“6.29”事故依法組織開展調查的批復》（來政函〔2019〕128號）等法律、法規(guī)及文件要求，成立了事故調查組，按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、分析論證，初步查明事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，對事故性質和責任進行認定，并提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施。現將調查情況報告如下：

一、事故相關基本情況

（一）事故相關單位情況

1.來賓市惠來工程技術有限責任公司（項目施工承建單位，以下簡稱“惠來公司”）。成立日期：2004年8月3日。統(tǒng)一社會信用代碼：91451300763097509X ；類型：有限責任公司；法定代表人：林國星；注冊資本：2667.69萬；營業(yè)期限自：2004年8月3日營業(yè)期限至：核準日期：2019年3月15日；登記狀態(tài)：存續(xù)；住所：來賓市新僑路1號麗園雅境小區(qū)第1棟203號房；經營范圍：輸變電工程專業(yè)承包貳級；城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級；承裝（修、試）電力設施承裝類三級、承修類三級、承試類三級；電力行業(yè)工程設計（送電工程、變電工程）專業(yè)丙級；電力工程施工總承包；售電業(yè)務等。

2.廣西河池恒泰勞務服務有限公司（項目施工勞務分包單位，以下簡稱“恒泰勞務公司”）。成立日期：2012年9月17日。統(tǒng)一社會信用代碼：91451200054362269Y ，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：鄧華春；注冊資本：200萬；核準日期：2019年6月5日；登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；住所：河池市金城江區(qū)解放東路181號；經營范圍：提供勞務派遣服務、勞務分包、架線作業(yè)分包、水暖電安裝專業(yè)分包、機械設備、建筑材料（除木材外）、五金交電、機電設備安裝及維修等。

（二）工程基本情況

工程名稱：《良塘-橋鞏 35KV? 線路工程等2個工程》甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路標段。

承建方: 來賓市惠來工程技術有限責任公司。

勞務分包方：廣西河池恒泰勞務服務有限公司。

來賓市惠來工程技術有限責任公司

通過公開競標，于 2016年10月8日與來賓供電局簽訂了《良塘-橋鞏35KV線路工程等2個工程》的施工合同。2018年12月21日，惠來公司將此工程勞務分包給河池恒泰勞務公司，并簽訂了《電網建設工程施工勞務分包合同》。

工程分包工作內容：良塘-橋鞏35KV線路工程等2個工程，內容包括甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路工程（新建架空線路全長3.916KM，新建鐵塔37基、新立電桿6基的施工）。工作內容為施工圖紙范圍內本體工程的基礎、桿塔、線路安裝、調試工程及改擴建基站負荷轉移工程等?；輥砉矩撠熃M織物料、施工建設，恒泰勞務公司負責提供勞務。

經查，甘陳-鳳凰工業(yè)園35KV線路標段，已在來賓市發(fā)改委核準備案，項目辦理了相關可研、規(guī)劃和施工許可手續(xù)。勞務分包公司具有架線工程作業(yè)分包、勞務分包專業(yè)資質，事故發(fā)生前，該工程處于在建階段。承建方惠來公司具有輸變電工程專業(yè)承包貳級資質，該公司獲得項目承包后與恒泰勞務公司簽訂勞務合同。恒泰勞務公司指派蔣國柱為施工隊負責人，并辦理項目施工的相關手續(xù)，劉承壽負責現場施工。之后劉承壽找來吳天正、付永忠、陳家興和陳德立等人與恒泰勞務公司簽訂用工協議承接勞務工作。

（三）事故現場情況

事故發(fā)生于項目1號電桿基礎井（位于來賓市鳳凰工業(yè)園，興業(yè)路與前進路交叉口東北側路旁）。該電桿井為豎立式坑井 ，井口直徑1.5米，井深12米，井內壁設有鋼筋籠，井底有深約0.5米的積水。作業(yè)人員可通過井內壁的鋼筋籠攀爬到井底。經核實事故現場無視頻監(jiān)控覆蓋，據現場勘驗及相關證人證言，當時電桿基礎井周圍設置有安全警戒圍擋，有“小心坑洞”的標識，井口用木板封蓋。經檢測，1號電桿基礎井內屬于嚴重缺氧環(huán)境，現場抽取井內氣體樣品檢測：井下3米氧氣含量約為12%，井下水面氧氣含量約為8%（正常值為21%）?，F場有缺氧合并溺水情況特征。

1號電桿井現場圖片：

（當天事故發(fā)生后現場拍攝）

二、事故的經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年6月29日8時許，施工隊現場負責人劉承壽在未報計劃未得到惠來公司同意的情況下，組織吳天正、付永忠、陳家興和陳德立到項目1號電桿基礎井現場，做次日施工物料準備工作（因為安裝電桿地腳螺栓的固定模板應于當天下午到貨，準備于次日安裝）。由于之前在該井施工過程中有一個鋼筋箍外箍掉到井底，到現場后，負責綁鋼筋箍的施工人員付永忠要求下井把鋼筋外箍撿上來，在向劉承壽報告并得到同意后，付永忠下井揀鋼筋箍，當時劉承壽離井口約4米處用手機發(fā)信息，未發(fā)現付永忠不綁安全繩下井。付永忠下井大約 9 米深時，手還沒有抓到鋼筋外箍，就開始往井口方向攀爬，爬至離井口約 3 米的位置，就爬不動了，雙手抓住井壁的鋼筋。當時陳德立問他：“怎么回事？”他講:“不要了?！彪S后付永忠在離井口約 3 米的位置停留約幾秒，頭往后仰掉下井底。在現場的吳天正見付永忠掉入深井后，慌亂中救人心切，在未向現場負責人報告，未經同意，未綁安全繩的情況下入井施救，當吳天正下到深井水面位置，將付永忠抱起來幾秒后，兩個人同時跌落到水里。

（二）應急救援情況

得知付永忠、吳天正下井遇險后，劉承壽即安排陳家興下井救人，當陳家興入進入井內幾米時，對井上人員說：“不得了，下面缺氧了”，其停留幾秒后開始向井口攀爬，往上攀爬過程中體力不支，陳德立和劉承壽緊急將其拉出井口，在井口旁邊休息幾分鐘后，陳家興恢復正常。慌亂中，劉成壽指示陳家興打110電話報警并報120急救，然后自己綁上安全繩下井救人，當下至離井口2至3米時發(fā)現下面缺氧，陳家興、陳德立即刻把他拉出井外。

當天8：30時，來賓市來華公安分局八一派出所接到陳家興報警電話后立即報119接警中心請求援助。8：45時許，110及120救護人員到達事故現場處置。9：20時許，119救援隊伍到達事故現場，于9：55時許，成功將付永忠、吳天正救出并實施急救，10：07時許，經搶救無效，付永忠、吳天正當場死亡。

（三）人員傷亡和經濟損失

1.人員傷亡情況。

（1）付永忠，男，48歲，身份證號45262819XXXXXX2111，廣西凌云縣人，廣西河池恒泰勞務服務有限公司雇傭的工作人員，作業(yè)過程中死亡。經來賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院鑒定，死亡原因為溺水（深井作業(yè)過程中）。

（2）吳天正，男，31歲，身份證號45262819XXXXXX031X，廣西凌云縣人，廣西河池恒泰勞務服務有限公司雇傭的工作人員，作業(yè)救援中死亡。經來賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院鑒定，死亡原因為溺水（深井救援過程中）。

2.經濟損失情況。事故造成2人死亡，直接經濟損失主要為善后處置費用215.37萬元（惠來公司先行墊付）；工期延誤、整改、材料等費用造成間接經濟損失約1.12萬元。

三、應急處置評價

調查認為：事故發(fā)生時項目現場人員救援操作錯誤，導致事故擴大，110、120、119等應急救援力量接報后能全力科學施救，但由于缺氧溺水時間較長，最終導致付永忠、吳天正搶救無效當場死亡。事故發(fā)生后，惠來公司能及時向事故發(fā)生地政府相關職能部門匯報并開展應急處置工作，對死者家屬安撫和事故理賠工作及時到位。園區(qū)領導和園區(qū)應急局、鳳凰工業(yè)園管理辦指導事故善后處置方法得當、措施有力，確保了社會穩(wěn)定。

四、事故的原因和性質

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，提取了相關證據資料，調查詢問相關人員，測定分析井下氣體成分，查明了事故原因，初步認定了事故性質。

（一）直接原因

恒泰勞務公司現場施工負責人劉承壽未報計劃未經同意違規(guī)組織施工，現場作業(yè)人員付永忠違章作業(yè)，吳天正違規(guī)施救，是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

經調查，施工現場負責人劉承壽違反了相關規(guī)定，一是未嚴格實行來賓供電局的無計劃不派工、無方案不施工、無監(jiān)護不開工的“三無三不”作業(yè)審批制度，擅自組織施工。二是忽視施工安全規(guī)范，在不具備安全條件下，同意付永忠下井“作業(yè)”，導致付永忠入井后缺氧落水溺亡。三是險情發(fā)生后，未能及時制止吳天正無安全防護下井施救，造成事故進一步擴大。

（二）間接原因

1.承建方對分包方的安全監(jiān)督不到位?；輥砉咀鳛槌薪ǚ?，安全管理職責履行不到位，未對承建項目分包方實施有效監(jiān)督管理，未進行有效的安全技術交底、安全教育培訓和安全檢查。對項目安全隱患辨識、排查和防控工作不到位，未組織開展有限空間作業(yè)培訓，未向現場作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專業(yè)安全檢測設備、防護用具及救援器材。

2.勞務分包方安全管理混亂。恒泰勞務公司員工安全教育培訓和安全技術交底工作不到位，未對員工進行有限空間作業(yè)培訓，未組織開展事故應急處置演練。項目施工現場未派駐專門安全員管理，未開展安全隱患排查，現場安全管理缺失。事故發(fā)生后應急處置工作不到位，盲目施救，導致事故進一步擴大。

（三）事故性質

調查組認定：該起事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理建議

根據事故原因調查，依據有關法律法規(guī)，對事故有關責任單位、責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責任的人員

劉承壽，恒泰勞務公司施工現場負責人，忽視施工作業(yè)制度，未實行來賓供電局的無計劃不派工、無方案不施工、無監(jiān)護不開工的“三無三不”作業(yè)審批制度，擅自組織施工；忽視施工安全規(guī)范，在不具備安全條件下，同意付永忠下井“作業(yè)”，導致付永忠入井后缺氧落水溺亡；險情發(fā)生后，未能及時制止吳天正無安全防護下井施救，造成事故進一步擴大。其行為違反了《安全生產法》第104條及有限空間安全作業(yè)規(guī)則,對事故發(fā)生負有直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條的規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關依法追究其法律責任。

（二）對事故責任單位的行政處理建議

1.惠來公司。作為項目承建方，安全管理職責履行不到位，未對承建項目分包方實施有效監(jiān)督管理，未進行有效的安全技術交底、安全教育培訓和安全檢查。對項目安全隱患辨識、排查和防控工作不到位，未組織開展有限空間作業(yè)培訓，未向現場作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專業(yè)安全檢測設備、防護用具及救援器材。違反《安全生產法》第38條、第40條、第41條、第42條、第46條、第78條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第1項的規(guī)定，建議市應急管理局對惠來公司處以20萬元的罰款。

2.恒泰勞務公司。作為勞務分包方，恒泰勞務公司員工安全教育培訓和安全技術交底工作不到位，未對員工進行有限空間作業(yè)培訓，未組織開展事故應急處置演練。項目施工現場未派駐專門安全員管理，未開展安全隱患排查，現場安全管理缺失。事故發(fā)生后應急處置工作不到位，盲目施救，導致事故進一步擴大。違反《安全生產法》第25條、第38條、第40條、第41條，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產法》第109條第1項的規(guī)定，建議市應急管理局對恒泰勞務公司處以20萬元的罰款。

（三）對事故有關責任人員的行政處理建議

1.林國星，惠來公司法定代表人。作為單位主要負責人，未對該工程實施有效監(jiān)督管理；未嚴格審查施工組織設計及專項應急預案；未有效發(fā)現施工項目生產安全事故隱患；未督促各項安全措施落實到位。其對事故發(fā)生負有領導責任，建議由市應急管理局根據《安全生產法》有關規(guī)定，對其經濟處罰，并進行警示約談。

2.莫云輝，惠來公司總經理，項目承包公司總經理，生產工作、生產安全管理主要負責人，未建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由市應急管理局根據《安全生產法》有關規(guī)定，對其經濟處罰，并進行警示約談。

3.胡祖合，惠來公司項目經理，未組織開展安全教育培訓、及時排查生產安全事故隱患、制止和糾正違章作業(yè)，對事故負有管理責任，建議由市應急管理局根據《安全生產法》有關規(guī)定，對其經濟處罰，并進行警示約談。

4.鄧華春，恒泰勞務公司法定代表人。未建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促和檢查本單位安全生產工作。公司人員入職三級教育不到位，危險作業(yè)現場未指派專職安全員現場監(jiān)督，項目現場缺乏安全監(jiān)督管理，安全隱患排查工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由市應急管理局根據《安全生產法》有關規(guī)定，對其經濟處罰。

5.蔣國柱，恒泰勞務公司施工隊負責人，沒有組織項目作業(yè)人員開展安全教育培訓，開展安全技術交底工作不到位，未及時排查項目實施過程中的安全隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由恒泰公司進行內部處理，處理結果報市應急管理局備案。

6.秦健彰，惠來公司甘鳳線安全員，負責安全質量部全面工作，未按要求開展安全技術交底，未及時檢查發(fā)現并糾正施工方案中缺少有限空間作業(yè)應急預案的問題，未有效督促外包方開展有限空間事故應急處置演練工作，未有效督促外包方落實現場安全管理措施，對事故的發(fā)生負有監(jiān)督檢查不到位責任，建議責成惠來公司作內部處理，處理結果報市應急管理局備案。

六、事故防范和整改措施建議

“6.29”事故，暴露了外包施工中安全管理方面存在的難點和薄弱環(huán)節(jié)，教訓十分深刻，為加強安全生產責任制建設，進一步強化外包工程安全管理工作及員工教育培訓，嚴格管理作業(yè)現場安全操作，切實提高企業(yè)安全管理水平，防止類似事故再次發(fā)生，現提出如下預防措施：

（一）惠來公司要立即組織開展一次全公司的安全警示專題教育，認真汲取此次事故深刻教訓；切實履行企業(yè)安全生產主體責任；健全工程中有限空間作業(yè)審批、識別制度，建立工程中有限空間臺賬，健全安全操作規(guī)程；同時嚴格管理承包項目施工現場安全管理，杜絕工程“走流程、走手續(xù)”現象，要確保本單位安全管理責任落實到位。

（二）惠來公司應立即充實安全管理機構，配足專職安全管理人員；立即整改本單位承接的所有外包工程施工，逐一檢查是否存在違章操作現象,健全工程中有限空間作業(yè)審批、識別制度，建立工程中的有限空間臺賬，健全安全操作規(guī)程；確保本單位承接工程均消除安全隱患；落實對員工安全教育培訓的規(guī)定，提高員工安全操作技能；加強在建項目的安全管理，采取有效措施防止事故發(fā)生。

（三）全區(qū)各企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓，加強對員工的安全教育培訓和考核工作，進一步提高員工的安全知識和安全防范意識，不斷提高員工安全技能；加強作業(yè)現場安全監(jiān)督管理，堅決糾正生產中工人的違法違規(guī)行為；項目發(fā)包時，發(fā)包單位、承包單位要清醒地認識到外包施工中安全管理的重點、難點和盲點，加強溝通協調，認真厘清各自安全管理責任，全方位提升作業(yè)現場安全管理，堵塞安全管理漏洞和盲區(qū)，防患于未然，將企業(yè)安全管理提升到新的水平。