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珠?！?2?1”“肇港發(fā)168”船自沉事故調(diào)查報告

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1
編制單位：珠海海事局
單位地址：廣東省珠海市情侶中路
15 號 1 棟
聯(lián)系電話：
0756 3330764
編制時間：
201 9 年 3 月 18 日
2
簡介
2018
2018年年1212月月11日約日約00000000時，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司時，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司與與唐某宗唐某宗所屬的散貨船“肇港發(fā)所屬的散貨船“肇港發(fā)168168”船在”船在珠海珠海海泉灣以北海泉灣以北的大涌水閘附近水域的大涌水閘附近水域（概位（概位2222°°0707′′N/113N/113°°0606′′EE））裝載完裝載完約約250250方泥沙，在離泊抓斗式挖泥船“粵珠?？７侥嗌常陔x泊抓斗式挖泥船“粵珠?？?0021002”船過”船過程中發(fā)生翻沉，程中發(fā)生翻沉，事故造成事故造成11人死亡人死亡，根據(jù)《水上交通事故統(tǒng)，根據(jù)《水上交通事故統(tǒng)計辦法》，該事故構(gòu)成一般等級事故。計辦法》，該事故構(gòu)成一般等級事故。
事故發(fā)生后，
事故發(fā)生后，珠海珠海海事局海事局成立事故調(diào)查組（成員成立事故調(diào)查組（成員名單見名單見附件附件11），），組織海事調(diào)查官開展調(diào)查取證工作，組織海事調(diào)查官開展調(diào)查取證工作，調(diào)查人員通過調(diào)查人員通過詢問事故船舶船員及經(jīng)營人詢問事故船舶船員及經(jīng)營人、、查詢查詢船舶文書資料船舶文書資料、船員資料、、船員資料、拍照拍照等手段，獲得等手段，獲得事故有關(guān)事故有關(guān)證據(jù)材料證據(jù)材料（見附件（見附件22）。）。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，船舶超載、貨物裝載不平衡、艙口圍板高度
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，船舶超載、貨物裝載不平衡、艙口圍板高度不滿足要求以及不滿足要求以及超核定航區(qū)航行超核定航區(qū)航行是事故發(fā)生的直接原因；船是事故發(fā)生的直接原因；船舶管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。舶管理不到位是事故發(fā)生的間接原因?！啊罢馗郯l(fā)肇港發(fā)168168””船對該船對該事故負全部責任，事故負全部責任，船長船長唐某宗唐某宗對對該事故該事故負負主要責任，主要責任，肇慶市肇慶市凱翔船務(wù)有限公司凱翔船務(wù)有限公司對對該事故該事故負負次要責任。次要責任。
3
目錄
簡介
簡介 .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22
一、事故簡況
一、事故簡況 ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 55
二、事故調(diào)查取證情況
二、事故調(diào)查取證情況 ...................................................................................................................................................................................................................................... 55
（一）“肇港發(fā)168”船概況 ................................................................................................. 5
1. 船舶主要技術(shù)資料 ..................................................................................................... 5
2.船舶檢驗情況 ............................................................................................................... 6
3.船舶載貨情況 ............................................................................................................... 7
4.船舶安全檢查情況 ....................................................................................................... 7
5.船舶作業(yè)情況 ............................................................................................................... 7
6.船員概況 ....................................................................................................................... 8
7.管理公司情況 ............................................................................................................... 9
三、天氣海況和通航環(huán)境情況
三、天氣海況和通航環(huán)境情況 .......................................................................................................................................................................................................... 1010
（一）天氣海況 ................................................................................................................. 10
（二）通航環(huán)境情況 ......................................................................................................... 10
四、事故經(jīng)過
四、事故經(jīng)過 .................................................................................................................................................................................................................................................................. 1111
五、應(yīng)急處置和搜救情況
五、應(yīng)急處置和搜救情況 .......................................................................................................................................................................................................................... 1212
六、事故損失
六、事故損失 .................................................................................................................................................................................................................................................................. 1212
七、事故分析
七、事故分析 .................................................................................................................................................................................................................................................................. 1212
（一）人員資歷 ................................................................................................................. 12
（二）裝貨位置 ................................................................................................................. 12
（三）艙口圍板 ................................................................................................................. 13
（四）載貨情況 ................................................................................................................. 14
（五）船員值班 ................................................................................................................. 14
（六）離泊 ......................................................................................................................... 14
（七）藥物和酒精的影響 ................................................................................................. 15
（八）疲勞 ......................................................................................................................... 15
（九）船舶管理 ................................................................................................................. 15
（十）公司管理 ................................................................................................................. 16
九、結(jié)論
九、結(jié)論.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 1616
（一）事故原因 ................................................................................................................. 16
（二）責任認定 ................................................................................................................. 16
十、安全管理建議
十、安全管理建議 .................................................................................................................................................................................................................................................. 1717
十一、附件
十一、附件.......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1717
4
（一）事故調(diào)查組成員名單 ............................................................................................. 17
（二）主要證據(jù)材料清單 ................................................................................................. 17
5
一、事故簡況
2018
2018年年1212月月11日約日約00000000時，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司時，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司與與唐某宗唐某宗所屬的散貨船“肇港發(fā)所屬的散貨船“肇港發(fā)168168”船在”船在珠海珠海海泉灣以北海泉灣以北的大涌水閘附近水域的大涌水閘附近水域（概位（概位2222°°0707′′N/113N/113°°0606′′EE））裝載完裝載完約約250250方泥沙，在離泊抓斗式挖泥船“粵珠海浚方泥沙，在離泊抓斗式挖泥船“粵珠?？?0021002”船過”船過程中發(fā)生翻沉，事故造成程中發(fā)生翻沉，事故造成11人死亡，人死亡，根據(jù)《水上交通事故統(tǒng)根據(jù)《水上交通事故統(tǒng)計辦法》，該事故計辦法》，該事故構(gòu)成一般等級事故。構(gòu)成一般等級事故。
二、事故調(diào)查取證情況
事故發(fā)生后，
事故發(fā)生后，珠海珠海海事局海事局成立事故調(diào)查組成立事故調(diào)查組（成員（成員名單見名單見附件附件11）），，組織海事調(diào)查官開展調(diào)查取證工作，組織海事調(diào)查官開展調(diào)查取證工作，調(diào)查人員通過調(diào)查人員通過詢問詢問事故船舶船員及經(jīng)營人事故船舶船員及經(jīng)營人、、查詢查詢船舶文書資料船舶文書資料、船員資料、、船員資料、拍照拍照等手段，獲得等手段，獲得事故有關(guān)事故有關(guān)證據(jù)材料證據(jù)材料（見附件（見附件22））。。
（一）
（一）““肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船船概況概況
1.
1. 船舶主要技術(shù)資料船舶主要技術(shù)資料
船名
船名
肇港發(fā)
肇港發(fā)168168
曾用名
曾用名
粵廣州貨
粵廣州貨03420342
船籍港
船籍港
肇慶
肇慶
船舶類型
船舶類型
散貨船
散貨船
航區(qū)
航區(qū)
內(nèi)河
內(nèi)河AA級級
參考載貨量
參考載貨量
285
285噸噸(A(A級級))；；500500噸噸(B(B級級))
船長
船長
39.6
39.6米米
船寬
船寬
8.8
8.8米米
6
型深
型深
2.55
2.55米米
總噸
總噸
356
356
凈噸
凈噸
199
199
主機功率
主機功率
176
176 kwkw
建成日期
建成日期
2001
2001年年11月月2222日日
船廠
船廠
清遠市清城海鴻造船廠
清遠市清城海鴻造船廠
所有人
所有人//地址地址
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司、
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司、唐某宗唐某宗//
肇慶市西江北路
肇慶市西江北路1919號號AA幢首層第六卡幢首層第六卡
經(jīng)營人
經(jīng)營人//地址地址
唐某宗
唐某宗//廣西藤縣藤州鎮(zhèn)西厚路三巷廣西藤縣藤州鎮(zhèn)西厚路三巷2929號號
表
表11：船舶概況表：船舶概況表
圖
圖11：：““肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船船照片照片
2.
2.船舶檢驗情況船舶檢驗情況
“肇港發(fā)
“肇港發(fā)168168”船最近一次檢驗是肇慶海事局于”船最近一次檢驗是肇慶海事局于20182018年年55月月1111日在肇慶開展的臨時檢驗，事故發(fā)生時，該輪持有主日在肇慶開展的臨時檢驗，事故發(fā)生時，該輪持有主管機關(guān)簽發(fā)的檢驗證書均在有效期內(nèi)。管機關(guān)簽發(fā)的檢驗證書均在有效期內(nèi)。但該船事發(fā)但該船事發(fā)前前艙口圍艙口圍
7
板
板高度不滿足規(guī)范高度不滿足規(guī)范,,且未申請重新檢驗且未申請重新檢驗。。
3
3..船舶載貨情況船舶載貨情況
根據(jù)
根據(jù)“粵珠?？！盎浿楹？?0021002”船”船水手水手陳述，陳述，事發(fā)時事發(fā)時“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船裝載約裝載約200200至至300300方泥沙，載貨完畢后方泥沙，載貨完畢后“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168””船船甲板面與甲板面與“粵珠海?！盎浿楹？?0021002”船”船甲板面平行，甲板面平行，船舶右傾，左船舶右傾，左右舷干舷差約右舷干舷差約10cm10cm，，“粵珠?？！盎浿楹？?0021002”船”船吃水為吃水為1.21.2米。米。根根據(jù)據(jù)“粵珠?？！盎浿楹？?0021002”船”船技術(shù)資料，其型深為技術(shù)資料，其型深為1.751.75米，推算米，推算“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船事發(fā)時事發(fā)時右舷右舷實際干舷高度實際干舷高度與與“粵珠海?！盎浿楹？?0021002””船船一致一致，約為，約為55550m0mmm（（17501750--12012000）），其左舷干舷高度為，其左舷干舷高度為650mm650mm。。根據(jù)根據(jù)“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船技術(shù)資料和技術(shù)資料和《內(nèi)河船舶載重線證書》《內(nèi)河船舶載重線證書》，，其其AA級航區(qū)核定干舷為級航區(qū)核定干舷為1158mm1158mm，對應(yīng)的參考載貨量為，對應(yīng)的參考載貨量為285285噸；噸；其其BB級航區(qū)級航區(qū)核定干舷核定干舷為為488488mmmm，對應(yīng)的參考載貨量為，對應(yīng)的參考載貨量為500500噸。噸。初步初步估算估算該船該船實際載貨量約為實際載貨量約為446655噸。噸。
綜上，事發(fā)時
綜上，事發(fā)時“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船超載，其超載，其左舷左舷實際干舷實際干舷高度約為高度約為650mm650mm，超過，超過AA級航區(qū)載重線約級航區(qū)載重線約55008mm8mm；右舷實際；右舷實際干舷高度約為干舷高度約為550mm550mm，超過，超過AA級航區(qū)載重線約級航區(qū)載重線約608mm608mm。。
4.
4.船舶船舶安全安全檢查情況檢查情況
查詢船舶動態(tài)系統(tǒng)，該船
查詢船舶動態(tài)系統(tǒng)，該船更名后無更名后無安全檢查記錄安全檢查記錄。。更名更名前“前“粵廣州貨粵廣州貨03420342”船最近一次安全檢查為”船最近一次安全檢查為20172017年年1010月月1111日日在中山在中山開展的復(fù)查開展的復(fù)查（該船于（該船于20172017年年99月月2828日在初查中日在初查中因配員不足而被滯留）因配員不足而被滯留），，99項安檢缺陷均已糾正，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)項安檢缺陷均已糾正，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)以上缺陷與事故發(fā)生存在因果關(guān)系。以上缺陷與事故發(fā)生存在因果關(guān)系。
5.
5.船舶作業(yè)情況船舶作業(yè)情況
8
事發(fā)
事發(fā)航次，航次，該船該船夜間航行至夜間航行至珠海珠海海泉灣以北的大涌水閘海泉灣以北的大涌水閘附近水域附近水域與與“粵珠?？！盎浿楹？?0021002”船”船一起一起從事疏浚挖泥作業(yè)，從事疏浚挖泥作業(yè)，事事發(fā)時為兩船第一次試挖，計劃裝貨后返回江門卸貨。該作業(yè)發(fā)時為兩船第一次試挖，計劃裝貨后返回江門卸貨。該作業(yè)未取得珠海海事局簽發(fā)的《中華人民共和國水上水下活動許未取得珠海海事局簽發(fā)的《中華人民共和國水上水下活動許可證》?？勺C》。
根據(jù)
根據(jù)“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船《內(nèi)河船舶適航證書》，該船核定《內(nèi)河船舶適航證書》，該船核定航區(qū)為內(nèi)河航區(qū)為內(nèi)河AA級，且無高欄港航線簽注，而級，且無高欄港航線簽注，而大涌水閘附近水大涌水閘附近水域域為海區(qū)，該船航行至事發(fā)水域作業(yè)的行為屬于超核定航區(qū)為海區(qū)，該船航行至事發(fā)水域作業(yè)的行為屬于超核定航區(qū)航行。航行。
6
6..船員概況船員概況
（
（11））船舶配員船舶配員情況情況
事故航次該船共計有
事故航次該船共計有22名船員在船，分別是船長和水手名船員在船，分別是船長和水手各各11人。根據(jù)《內(nèi)河船舶最低安全配員標準》（海船員〔人。根據(jù)《內(nèi)河船舶最低安全配員標準》（海船員〔20182018〕〕115115號），號），散貨船“肇港發(fā)散貨船“肇港發(fā)168168”船”船總噸為總噸為356356、主機功率為、主機功率為176176千瓦，應(yīng)最少配備船長或駕駛員千瓦，應(yīng)最少配備船長或駕駛員11人以及輪機長或輪機人以及輪機長或輪機員員11人。綜上，人。綜上，““肇港發(fā)肇港發(fā)168168”船配員不滿足《船舶最低安全”船配員不滿足《船舶最低安全配員證書》的要求。配員證書》的要求。
（
（22））主要船員情況主要船員情況
船長
船長唐某宗唐某宗，男，，男，19821982年年88月月1818日生，廣西藤縣人，日生，廣西藤縣人，持有梧州海事局簽發(fā)的、有效期至持有梧州海事局簽發(fā)的、有效期至20222022年年88月月22日的內(nèi)河一日的內(nèi)河一類船長證書，船舶所有人之一，事發(fā)時在駕駛臺操縱船舶離類船長證書，船舶所有人之一，事發(fā)時在駕駛臺操縱船舶離泊，落水后死亡。泊，落水后死亡。
水手
水手何某森何某森，男，，男，19701970年年1111月月1010日生，廣西藤縣人，日生，廣西藤縣人，持有梧州海事局簽發(fā)的內(nèi)河船員服務(wù)簿，于持有梧州海事局簽發(fā)的內(nèi)河船員服務(wù)簿，于20182018年年1111月月2828
9
日在江門上
日在江門上船，在船，在“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船擔任水手職務(wù)，主要負”船擔任水手職務(wù)，主要負責船舶航行時機艙檢查、系解纜等甲板工作，事發(fā)時在船艏責船舶航行時機艙檢查、系解纜等甲板工作，事發(fā)時在船艏解纜，落水后自救成功。解纜，落水后自救成功。
7.
7.管理管理公司公司情況情況
“
“肇港發(fā)肇港發(fā)168168”船”船船舶管理公司為船舶管理公司為肇慶市凱翔船務(wù)有限肇慶市凱翔船務(wù)有限公司公司,,該公司成立于該公司成立于20020066年年33月月，，現(xiàn)有自有船舶和委托管理現(xiàn)有自有船舶和委托管理船舶共船舶共6060艘，其中運輸船舶艘，其中運輸船舶5656艘、工程船艘、工程船44艘。艘。該公司該公司持持有有廣東廣東省交通運輸廳頒發(fā)的跨省運輸經(jīng)營許可證，并于省交通運輸廳頒發(fā)的跨省運輸經(jīng)營許可證，并于20152015年年通過通過了了珠江航務(wù)管理局珠江航務(wù)管理局的交通運輸?shù)慕煌ㄟ\輸企業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化安全生產(chǎn)標準化三級三級考評考評。。
2018
2018年年44月月2525日，日，““肇港發(fā)肇港發(fā)168168”船”船實際所有人實際所有人唐某宗唐某宗與與肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司簽訂《船舶合作經(jīng)營管理合同簽訂《船舶合作經(jīng)營管理合同書》，有效期至書》，有效期至20192019年年1212月月3131日，雙方約定日，雙方約定肇慶市凱翔船肇慶市凱翔船務(wù)有限公司務(wù)有限公司參與參與船舶管理船舶管理，并承擔該船安全管理責任。，并承擔該船安全管理責任。
管理公司
管理公司在事故發(fā)生后提供的在事故發(fā)生后提供的“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船員檔船員檔案材料案材料中中僅僅有有船長船長唐某宗唐某宗和水手和水手何某森何某森兩名兩名船員船員的簡要信的簡要信息，管理公司顯然未息，管理公司顯然未建立健全建立健全“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船員檔案，船員檔案，未未核對核對 “肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船實際配員實際配員，，及時及時督促船方整改督促船方整改。。
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司未能提供未能提供“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船的的安全檢查記錄或其他跟蹤監(jiān)管記錄安全檢查記錄或其他跟蹤監(jiān)管記錄,,管理公司未能發(fā)現(xiàn)船舶管理公司未能發(fā)現(xiàn)船舶艙口圍板存在開口，圍板高度不滿足要求的情況，并及時督艙口圍板存在開口，圍板高度不滿足要求的情況，并及時督促船方整改，對促船方整改，對“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船的安全缺乏監(jiān)控，船岸之的安全缺乏監(jiān)控，船岸之間未保持有效聯(lián)系。間未保持有效聯(lián)系。
10
圖
圖22：：安全管理組織機構(gòu)圖安全管理組織機構(gòu)圖
三、天氣海況和通航環(huán)境情況
（一）天氣海況
（一）天氣海況
根據(jù)氣象資料、潮汐表及船員陳述，事發(fā)時天氣海況情
根據(jù)氣象資料、潮汐表及船員陳述，事發(fā)時天氣海況情況如下：況如下：
陰天，
陰天，東風東風44--55級，浪高約級，浪高約11米米，能見度良好，能見度良好，，氣溫氣溫1818℃℃至至2244℃℃，漲，漲潮，潮高約潮，潮高約1.51.5至至22米。米。
（二）通航環(huán)境情況
（二）通航環(huán)境情況
事故水域位于
事故水域位于海泉灣以北的大涌水閘附近水域海泉灣以北的大涌水閘附近水域，，距岸約距岸約100100米，水深較淺，約為米，水深較淺，約為11米左右，底質(zhì)為泥沙，附近無其米左右，底質(zhì)為泥沙，附近無其
11
他航行作業(yè)船舶
他航行作業(yè)船舶。。由于水淺，由于水淺，“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船需趁潮水進場需趁潮水進場作業(yè)。作業(yè)。
四、事故經(jīng)過
2018
2018年年1111月月3030日約日約18001800時，“肇港發(fā)時，“肇港發(fā)168168”船從江門”船從江門大鰲開出，大鰲開出，船長船長唐某宗唐某宗和水手和水手何某森何某森兩人在船，船長駕駛船兩人在船，船長駕駛船舶舶，，計劃駛往珠海高欄港海泉灣北面的大涌水閘，計劃駛往珠海高欄港海泉灣北面的大涌水閘，與與“粵珠“粵珠?？：？?0021002”船”船一起一起在在附近水域附近水域從事從事疏浚挖泥作業(yè)。事故航次疏浚挖泥作業(yè)。事故航次為該工程第一次試挖作業(yè)，計劃卸貨港為江門。為該工程第一次試挖作業(yè)，計劃卸貨港為江門。
約
約22302230時，船舶駛抵大涌時，船舶駛抵大涌水閘水閘附近水域，船舶右舷靠泊附近水域，船舶右舷靠泊于錨泊船“粵珠?？Ｓ阱^泊船“粵珠海浚10021002””船船左舷，并系好艏纜、艏倒纜和左舷，并系好艏纜、艏倒纜和尾纜，準備開始裝載尾纜，準備開始裝載疏浚疏浚挖出的泥沙。挖出的泥沙。
約
約23002300至至24002400時，“肇港發(fā)時，“肇港發(fā)168168”船裝載“粵珠?？！贝b載“粵珠?？?0021002””從海底挖出的泥沙，裝載作業(yè)時，“粵珠?？暮５淄诔龅哪嗌?，裝載作業(yè)時，“粵珠海浚10021002”船每次”船每次將抓上的泥漿狀的貨物在“肇港發(fā)將抓上的泥漿狀的貨物在“肇港發(fā)168168”船貨艙”船貨艙中間中間固定位固定位置放下。裝貨期間，水手置放下。裝貨期間，水手何某森何某森在駕駛臺值班，在駕駛臺值班，船長船長休息約休息約半小時后半小時后返回駕駛臺與水手聊天直至載貨完畢。返回駕駛臺與水手聊天直至載貨完畢。
12
12月月11日約日約00000000時，船長時，船長感覺感覺貨物裝載基本完成，在貨物裝載基本完成，在查看船舶左舷水線后，返回駕駛臺用手電照射“粵珠?？２榭创白笙纤€后，返回駕駛臺用手電照射“粵珠?？?0021002”船”船，，示意裝載完畢示意裝載完畢。?！盎浿楹？！盎浿楹？?0021002”船接到示意后”船接到示意后停止裝貨。船長對水手說“船有一點點傾斜?！彼忠舶l(fā)覺停止裝貨。船長對水手說“船有一點點傾斜?！彼忠舶l(fā)覺船舶有一些右傾。船長啟動主船舶有一些右傾。船長啟動主機后令水手前往甲板解纜，準機后令水手前往甲板解纜，準備離泊。水手依次解掉尾纜、艏纜，在解最后的備離泊。水手依次解掉尾纜、艏纜，在解最后的艏艏倒纜時，倒纜時，船舶船舶開始開始出現(xiàn)出現(xiàn)舵效，船尾慢慢舵效，船尾慢慢甩開“粵珠海浚甩開“粵珠?？?0021002”船，此”船，此時船舶突然快速向右傾斜，水手發(fā)覺異常后立即時船舶突然快速向右傾斜，水手發(fā)覺異常后立即跑跑向船艏，向船艏，
12
大約跑出了
大約跑出了33--44米，船體整個翻扣過來，水手米，船體整個翻扣過來，水手隨即隨即落水，船落水，船舶左舷砸在“粵珠?？２白笙显以凇盎浿楹？?0021002”船吊機和左舷甲板上，并將“粵”船吊機和左舷甲板上，并將“粵珠?？Ｖ楹？?0021002”船左舷壓入水中，“粵珠?？！贝笙蠅喝胨?，“粵珠海浚10021002”船人員都”船人員都無大礙。無大礙。
五、應(yīng)急處置和搜救情況
落水后的水手
落水后的水手何某森何某森浮浮到水面到水面時，腦袋頂?shù)酱颁摪?，時，腦袋頂?shù)酱颁摪澹瑹o空隙，在無空隙，在已失去方向感已失去方向感的情況下的情況下，他用手扒拉，他用手扒拉船體游出船體游出了了水面，并爬到了“粵珠?？Ｋ?，并爬到了“粵珠海浚10021002”船的錨艇上。隨后抓斗船”船的錨艇上。隨后抓斗船船員和船員和何某森何某森一起操作錨艇搜尋落水一起操作錨艇搜尋落水失蹤的船長失蹤的船長，搜尋未果，搜尋未果后報警。后報警。
0030
0030時，珠海市海上搜救中心接警后通知港口海事處派時，珠海市海上搜救中心接警后通知港口海事處派出執(zhí)法船艇在事故水域出執(zhí)法船艇在事故水域參與參與搜救搜救，并協(xié)調(diào)潛水員趕赴現(xiàn)場探，并協(xié)調(diào)潛水員趕赴現(xiàn)場探摸。摸。約約03300330時，潛水員到場對事故水域進行探摸。約時，潛水員到場對事故水域進行探摸。約11401140時，潛水人員發(fā)現(xiàn)失蹤人員遺體。時，潛水人員發(fā)現(xiàn)失蹤人員遺體。
六、事故損失
事故造成
事故造成11人死亡，“肇港發(fā)人死亡，“肇港發(fā)168168”船翻沉?！贝?。
七、事故分析
（一）
（一）人員資歷人員資歷
“肇港發(fā)
“肇港發(fā)168168”船”船船長船長及水手均及水手均通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn)，通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn)，且且持有有效持有有效內(nèi)河內(nèi)河船員船員證書證書，，但是但是因船長的《船員服務(wù)簿》未因船長的《船員服務(wù)簿》未能提供，且能提供，且系統(tǒng)內(nèi)查詢不到該船長任解職資歷信息，不清楚系統(tǒng)內(nèi)查詢不到該船長任解職資歷信息，不清楚船長船長實際實際任職資歷情況以及對事故發(fā)生是否存在影響任職資歷情況以及對事故發(fā)生是否存在影響。。
（二）
（二）裝貨位置裝貨位置
裝載作業(yè)時，“粵珠?？?
裝載作業(yè)時，“粵珠?？?0021002”船每次將貨物在“肇港”船每次將貨物在“肇港
13
發(fā)
發(fā)168168”船貨艙”船貨艙中間中間固定位置放下固定位置放下，，依靠依靠泥漿狀貨物泥漿狀貨物自身自身流流動性動性填滿貨艙填滿貨艙。。根據(jù)根據(jù)抓斗船抓斗船“粵珠?？！盎浿楹？?0021002””船船船員陳述，船員陳述，其抓斗可以伸出該船其抓斗可以伸出該船舷舷外側(cè)外側(cè)33米米，，而而“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船寬船寬為為8.88.8米，即使米，即使靠泊靠泊期間兩船期間兩船之間的之間的間隙忽略不計，間隙忽略不計，“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船每次裝載貨物時，貨物每次裝載貨物時，貨物只能只能在其貨艙中部偏右位置在其貨艙中部偏右位置堆積，雖然裝載的泥沙有一定流動性，但還是造成船舶在載堆積，雖然裝載的泥沙有一定流動性，但還是造成船舶在載貨完畢后出現(xiàn)右傾。貨完畢后出現(xiàn)右傾。
（
（三三））艙口圍板艙口圍板
“
“肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船船僅有僅有11個貨艙，個貨艙，艙口艙口圍板高度約為圍板高度約為80cm80cm，，船舶左右舷兩側(cè)船舶左右舷兩側(cè)圍板開有數(shù)個面積約為圍板開有數(shù)個面積約為1010--20cm20cm²²的的長方形長方形開口開口，供裝載作業(yè)時，供裝載作業(yè)時貨艙貨艙自然排水自然排水，開口下沿距主甲板高度，開口下沿距主甲板高度均均在在20cm20cm以內(nèi)，個別開口下沿甚至與主甲板水平，以內(nèi)，個別開口下沿甚至與主甲板水平，因此，因此，該船該船實際艙口圍板高度低于實際艙口圍板高度低于20cm20cm。。
“
“肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船船為內(nèi)河為內(nèi)河AA級散貨船，級散貨船，船長未超過船長未超過4040米（米（39.639.6米），米），未設(shè)有風雨密艙蓋，未設(shè)有風雨密艙蓋，根據(jù)《根據(jù)《內(nèi)河船舶法定檢驗內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則技術(shù)規(guī)則》（》（20112011），其艙口圍板高度應(yīng)不低于），其艙口圍板高度應(yīng)不低于45cm45cm。綜上，。綜上，““肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船實際艙口圍板高度不滿足法定檢驗技術(shù)規(guī)船實際艙口圍板高度不滿足法定檢驗技術(shù)規(guī)則的要求，低位的圍板開口則的要求，低位的圍板開口使使船舶最小進水角船舶最小進水角減小減小，船舶傾，船舶傾斜到一定角度后，海水可通過圍板開口灌進貨艙。斜到一定角度后，海水可通過圍板開口灌進貨艙。
14
圖
圖33：：沉船打撈現(xiàn)場圖沉船打撈現(xiàn)場圖
（四）載貨情況
（四）載貨情況
事發(fā)時
事發(fā)時“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船超載，其左舷實際干舷高度約超載，其左舷實際干舷高度約為為650mm650mm，超過，超過AA級航區(qū)載重線約級航區(qū)載重線約508mm508mm；右舷實際干舷高；右舷實際干舷高度約為度約為550mm550mm，超過，超過AA級航區(qū)載重線約級航區(qū)載重線約608mm608mm。。“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168””船船超過核定載重線裝載貨物，造成超過核定載重線裝載貨物，造成船舶儲備浮力減少，船舶儲備浮力減少，穩(wěn)性穩(wěn)性下降下降。。而泥漿狀貨物存在大量水分，船舶在裝載而泥漿狀貨物存在大量水分，船舶在裝載貨物貨物時貨艙時貨艙會形成一定的自由液面，進一步降低了船舶的穩(wěn)性。會形成一定的自由液面，進一步降低了船舶的穩(wěn)性。
（
（五五））船員船員值班值班
“肇港發(fā)
“肇港發(fā)168168”船”船載貨期間，船員在駕駛臺值班，對裝載貨期間，船員在駕駛臺值班，對裝載情況進行了監(jiān)督，并由載情況進行了監(jiān)督，并由“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船長最終確認裝船長最終確認裝載完畢載完畢。。船長和水手在載貨完成后雖然發(fā)現(xiàn)本船有一定程度船長和水手在載貨完成后雖然發(fā)現(xiàn)本船有一定程度右傾，但未引起重視，右傾，但未引起重視，并并采取平艙等措施進行糾正，也未采取平艙等措施進行糾正，也未重重視視本船本船的的超載超載情況情況，，意識到船舶意識到船舶已已存在存在嚴重的安全隱患。嚴重的安全隱患。
（六）
（六）離泊離泊
15
“肇港發(fā)
“肇港發(fā)168168”船”船裝貨完畢裝貨完畢準備離泊準備離泊時，時，水手依次解掉水手依次解掉尾纜、艏纜，尾纜、艏纜，留下留下艏艏倒纜倒纜，，由由船長操縱船長操縱車舵離泊。根據(jù)車舵離泊。根據(jù)“肇“肇港發(fā)港發(fā)168168””船船水手陳述水手陳述，，在在該船該船剛剛出現(xiàn)出現(xiàn)舵效、舵效、船尾開始甩開船尾開始甩開“粵珠?？！盎浿楹？?0021002”船時，船舶突然快速向右傾斜并翻沉”船時，船舶突然快速向右傾斜并翻沉。?？煽梢姶霸陔x泊過程中，見船舶在離泊過程中，失去了失去了“粵珠海?！盎浿楹？?0021002”船的支撐，”船的支撐，而而車舵的使用打破了船舶的車舵的使用打破了船舶的靜態(tài)平衡，靜態(tài)平衡，船尾向左側(cè)移動過程船尾向左側(cè)移動過程中，中，船體船體受到左舷水體的阻力和右舷艏倒纜的拉力，在受到左舷水體的阻力和右舷艏倒纜的拉力，在船舶船舶穩(wěn)性降低穩(wěn)性降低且且已存在右傾的情況下已存在右傾的情況下，，橫向橫向力矩造成力矩造成“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168””船船進一步右傾進一步右傾;;加之該船是內(nèi)河加之該船是內(nèi)河AA級船舶級船舶,,事發(fā)時船舶實際干事發(fā)時船舶實際干舷高度為舷高度為5050--60cm60cm，而事故水域為海區(qū)，浪高約，而事故水域為海區(qū)，浪高約11米，米，船舶船舶上浪造成穩(wěn)性進一步降低，上浪造成穩(wěn)性進一步降低，在在海上風浪海上風浪和艙內(nèi)自由液面和艙內(nèi)自由液面的影的影響下，最終船舶傾覆力矩超過復(fù)原力矩，船舶快速翻沉。響下，最終船舶傾覆力矩超過復(fù)原力矩，船舶快速翻沉。
（
（七七））藥物和酒精的影響藥物和酒精的影響
未有證據(jù)表明
未有證據(jù)表明藥物和酒精對事故發(fā)生存在影響藥物和酒精對事故發(fā)生存在影響。。
（
（八八））疲勞疲勞
未有證據(jù)表明
未有證據(jù)表明船員船員事發(fā)事發(fā)前前存在疲勞的情況。存在疲勞的情況。
（
（九九））船舶船舶管理管理
根據(jù)“肇港發(fā)
根據(jù)“肇港發(fā)168168”船”船與管理公司與管理公司簽訂的《肇慶市凱翔簽訂的《肇慶市凱翔船務(wù)有限公司安全船務(wù)有限公司安全生產(chǎn)生產(chǎn)目標管理責任書》第七條規(guī)定，船舶目標管理責任書》第七條規(guī)定，船舶在超載、貨物裝載不平衡、存在隱患在超載、貨物裝載不平衡、存在隱患以以及配員不足等八種情及配員不足等八種情況下嚴禁開航?jīng)r下嚴禁開航。“肇港發(fā)?！罢馗郯l(fā)168168”船開航時同時存在”船開航時同時存在超載、貨物超載、貨物裝載不平衡、存在隱患以及配員不足裝載不平衡、存在隱患以及配員不足四項禁止開航情況，嚴四項禁止開航情況，嚴重違反了責任書中“八不準開航”規(guī)定。重違反了責任書中“八不準開航”規(guī)定。
16
（十）公司管理
（十）公司管理
根據(jù)
根據(jù)肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司在事故發(fā)生后在事故發(fā)生后提供的提供的“肇“肇港發(fā)港發(fā)168168”船”船船員檔案材料船員檔案材料中中僅僅有有船長船長唐某宗唐某宗和水手和水手何某森何某森兩名兩名船員船員的簡要信息，的簡要信息，未有船員證件資料。未有船員證件資料。管理公司管理公司未未建立建立健全健全“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船員檔案，船員檔案，未核對未核對“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船實際配員并發(fā)現(xiàn)其不滿足要求的情況，及時督促船方整改。實際配員并發(fā)現(xiàn)其不滿足要求的情況，及時督促船方整改。肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司對對“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船船員管理船員管理存在存在不足不足。。
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司未能提供未能提供“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船的的安全檢查記錄或其他跟蹤監(jiān)管記錄安全檢查記錄或其他跟蹤監(jiān)管記錄,,管理公司未能發(fā)現(xiàn)船舶管理公司未能發(fā)現(xiàn)船舶艙口圍板存在開口艙口圍板存在開口且且圍板高度不滿足要求的情況，并及時督圍板高度不滿足要求的情況，并及時督促船方整改，對促船方整改，對“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船的安全缺乏監(jiān)控，船岸之的安全缺乏監(jiān)控，船岸之間未保持有效聯(lián)系，違反了《間未保持有效聯(lián)系，違反了《中華人民共和國航運公司安全中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定與防污染管理規(guī)定》第五條的規(guī)定?！返谖鍡l的規(guī)定。
綜上，
綜上，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司對對“肇港發(fā)“肇港發(fā)168168”船”船安安全監(jiān)控和船員管理不到位。全監(jiān)控和船員管理不到位。
九、結(jié)論
（一）
（一）事故原因事故原因
綜合上述分析，船舶超載、貨物裝載不平衡、艙口圍板
綜合上述分析，船舶超載、貨物裝載不平衡、艙口圍板高度不滿足要求以及高度不滿足要求以及超核定航區(qū)航行超核定航區(qū)航行是事故發(fā)生的直接原是事故發(fā)生的直接原因；船舶管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。因；船舶管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。
（
（二二）責任認定）責任認定
17
“
“肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船對該事故負全部責任船對該事故負全部責任，，船長船長唐某宗唐某宗對對該事故該事故負負主要責任，主要責任，肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司對對該事故該事故負負次次要責任。要責任。
十、安全管理建議
為認真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，更好地
為認真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，更好地保障海上人命和財產(chǎn)安全，針對事故發(fā)現(xiàn)的主要問題，保障海上人命和財產(chǎn)安全，針對事故發(fā)現(xiàn)的主要問題，建議建議““肇港發(fā)肇港發(fā)168168””船船管理公司管理公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司肇慶市凱翔船務(wù)有限公司::
1.
1.加強船舶安全管理，督促船舶嚴格落實《加強船舶安全管理，督促船舶嚴格落實《安全生產(chǎn)目安全生產(chǎn)目標管理責任書》標管理責任書》及公司管理規(guī)定，嚴禁船舶及公司管理規(guī)定，嚴禁船舶超核定航區(qū)航行超核定航區(qū)航行、、超載運輸?shù)瘸d運輸?shù)取皫Р　遍_航“帶病”開航行為行為；；
2.
2. 加強加強船員船員管理，管理，按照要求建立并完善船員檔案，對船按照要求建立并完善船員檔案，對船舶配員情況跟蹤管理，舶配員情況跟蹤管理，全面掌握船舶實際配員情況，對不滿全面掌握船舶實際配員情況，對不滿足配員的船舶進行督促整改。足配員的船舶進行督促整改。
十一、附件
（
（一一））事故調(diào)查組成員名單事故調(diào)查組成員名單
（二）主要證據(jù)材料清單
（二）主要證據(jù)材料清單
18
附件
附件1 1
事故調(diào)查組成員名單
事故調(diào)查組成員名單（略）（略）
19
附件
附件22
主要證據(jù)材料清單
主要證據(jù)材料清單
序號
名稱
數(shù)量
單位
1
詢問筆錄
7
份
2
“肇港發(fā)168”船船船舶檢驗證書簿(掃描件)
1
套
3
“肇港發(fā)168”船國籍證書（照片）
1
份
4
“肇港發(fā)168”船最低配員證書
1
份
5
居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書（照片）
1
份
6
“肇港發(fā)168”船船員證書
1
套
7
“肇港發(fā)168”船保險單
1
份
8
船舶合作經(jīng)營管理合同書
1
份
9
肇慶市凱翔船務(wù)有限公司安全生產(chǎn)目標管理責任書
1
份
10
“粵珠?？?002”船水手身份證（復(fù)印件）
1
份
11
照片資料
40
張
12
其他證據(jù)材料

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