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揚(yáng)州“9?10”“三無掃煤船”人員落水失蹤事故調(diào)查報告

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MAIR060700201909
揚(yáng)州“9·10”三無掃煤船人員落水死亡
事故調(diào)查報告
編制單位：揚(yáng)州海事局
單位地址：揚(yáng)州市國展路19號
聯(lián)系方式：0514-86431249
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編制時間：2019年10月30日
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簡介
2019年9月10日1423時許，一條“三無”掃煤船（掛槳機(jī)鐵船，長14.8米，艙內(nèi)載有散煤約六噸，系掛于一上行重載一條龍船隊(duì)尾檔駁船后方，計劃前往揚(yáng)州六圩河口）上行至長江口岸直水道嘶馬段#91紅浮附近，船上兩名人員（羅某華，女，50歲；任某章，男,50歲；均為興化釣魚鎮(zhèn)人）先后落水死亡。事故掃煤船無損壞，未造成水域環(huán)境污染，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
由于本起事故中的兩名當(dāng)事人均已死亡和失蹤，且人員落水時無目擊證人，附近沿岸CCTV錄像中目標(biāo)較遠(yuǎn)且受到他船遮擋，調(diào)查組未能獲得導(dǎo)致事故發(fā)生的直接證據(jù)，因此，事故直接原因不詳。
根據(jù)調(diào)查掌握的證據(jù)情況，調(diào)查組推測本起事故最有可能的原因是：羅某華在本船左舷邊洗晾衣服過程中意外掉江，因未穿著救生衣和未能獲得及時救助，而落水失蹤；任某章發(fā)現(xiàn)羅某華掉江后，迅速跳江救助，因未穿著救生衣或攜帶其他救生浮具，導(dǎo)致救助未能成功，并導(dǎo)致自身溺亡。
4
目 錄
一、事故簡況........................................... 1
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示 ............................. 1
三、事故調(diào)查取證情況 ................................... 1
（一）船舶資料 ........................................ 2
（二）船舶狀況 ........................................ 4
（三）人員情況 ........................................ 4
（四）航次情況 ........................................ 4
（五）環(huán)境因素調(diào)查 .................................... 5
四、重要事故要素認(rèn)定 ................................... 7
五、事故經(jīng)過........................................... 8
六、應(yīng)急處置和搜救情況 ................................ 10
七、事故損失情況 ...................................... 11
八、原因分析.......................................... 11
九、責(zé)任認(rèn)定（無） .................................... 12
十、附件 ............................................. 12
1
MAIR060700201909
揚(yáng)州“9·10”“三無”掃煤船人員落水死亡
事故調(diào)查報告
一、事故簡況
2019年9月10日1423時許，一條“三無”掃煤船（掛槳機(jī)鐵船，長14.8米，艙內(nèi)載有散煤約六噸，系掛于一上行重載一條龍船隊(duì)尾檔駁船后方，計劃前往揚(yáng)州六圩河口）上行至長江口岸直水道嘶馬段#91紅浮附近，船上兩名人員（羅某華，女，50歲；任某章，男,50歲；均為興化釣魚鎮(zhèn)人）先后落水死亡。事故掃煤船無損壞，未造成水域環(huán)境污染，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示
CCTV: Closed Circuit Television，視頻監(jiān)控系統(tǒng)
AIS：AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM，船舶自動識別系統(tǒng)
VHF：VERY HIGH FREQUENCY，甚高頻無線電話
三、事故調(diào)查取證情況
本起事故由揚(yáng)州海事局組織調(diào)查。揚(yáng)州海事局于2019年9月12日成立事故調(diào)查組，組成人員如下：
組長：王伯華（中級海事調(diào)查官）
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成員：嵇海宗（助理海事調(diào)查官）
霍從慶（助理海事調(diào)查官）
鄧宇平（助理海事調(diào)查官）
朱 歡（海事執(zhí)法人員）
唐浩天（海事執(zhí)法人員）
調(diào)查人員通過詢問涉事“三無”掃煤船人員，勘查事故船舶，調(diào)取事發(fā)水域附近CCTV監(jiān)控錄像等途徑，共獲得調(diào)查資料如下： 1）詢問筆錄4份；2）現(xiàn)場勘查記錄1份；3）CCTV監(jiān)控錄像2份；4）公安部門詢問筆錄復(fù)印件8份；5）當(dāng)事人身份證復(fù)印件4張；6）當(dāng)事人民事糾紛調(diào)解協(xié)議書1份等。
（一）船舶資料
1.任某章夫婦“三無”掃煤船（甲船）
船名
無
船舶種類
掛槳機(jī)船
船籍港
無
航區(qū)
內(nèi)河
船長
14.8米
船寬
3.1米
船舶型深
1.2米
載重噸
約10噸
主機(jī)功率
2臺掛槳柴油機(jī)，功率未知
建成日期
未知
船體材料
鋼質(zhì)
建造地點(diǎn)
未知
船舶實(shí)際控制人
任某章、羅某華夫婦
船舶特征
1個貨艙，1個生活艙，船尾掛槳機(jī)
表1：事發(fā)“三無”掃煤船資料
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圖1、2：事發(fā)“三無”掃煤船勘查照片
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2.另外兩條掃煤船。分別隸屬于劉濟(jì)康夫婦（乙船）、鄒華富夫婦（丙船），均為“三無”船舶。其中，
乙船為艙機(jī)船，馬力40匹，長度約20米，船寬約3.8米，載重約二十噸。
丙船為艙機(jī)船，馬力不詳，長度約13.5米，船寬約2.8米，載重約十幾噸。
3.掃煤船吊尾的一條龍駁船隊(duì)。主拖船為“邳航拖5288”，兩艘拖頭，雙幫9條駁船，重載黃砂。尾檔駁船為無人駁。
（二）船舶狀況
經(jīng)調(diào)查，事發(fā)“三無”掃煤船為任某章、羅某華夫婦所有，屬于自購的舊船只，未經(jīng)船舶檢驗(yàn)和登記，未配備高頻電話、AIS等助航設(shè)備，船上未發(fā)現(xiàn)救生圈、救生衣等救生設(shè)備。
（三）人員情況
事發(fā)時，任某章、羅某華夫婦2人在船，其身份信息如下：
任某章，男，身份證號碼 321083*********233，籍貫江蘇
興化，未持有船員適任證書。
羅某華，女，身份證號碼 321083*********221，籍貫江蘇
興化，未持有船員適任證書。
（四）航次情況
該船日常主要在長江泰州高港至揚(yáng)州六圩以及大運(yùn)河水域從事船舶掃艙（煤）作業(yè)活動。
事發(fā)前，該船在嘶馬彎道南側(cè)水域、揚(yáng)中二墩港過駁區(qū)附近掃艙收集散煤，貨艙內(nèi)載有煤炭約6-7噸，計劃開往揚(yáng)州六圩河口大運(yùn)河內(nèi)銷售。
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事發(fā)當(dāng)日中午后，該船從二墩港過駁區(qū)附近開出上行，在#90紅浮上游水域，系掛至從嘶馬彎道南側(cè)水域開出的上行“邳航拖5288”一條龍重載船隊(duì)尾檔駁船后方。
事發(fā)時，一同吊掛于船隊(duì)后方的還有另外兩艘掃煤船。三船并幫，從左到右依次是任某章夫婦掃煤船（甲船）、劉濟(jì)康夫婦（乙船）、鄒華富夫婦（丙船）。駁船編隊(duì)及掃煤船吊尾情況如圖3所示。
圖3：掃煤船吊掛的一條龍駁船隊(duì)示意圖
（五）環(huán)境因素調(diào)查
1.水文、氣象情況
事發(fā)時,嘶馬彎晴天微風(fēng)，漲潮流，能見度良好。
（1）據(jù)事發(fā)當(dāng)天嘶馬附近沿岸CCTV視頻錄像顯示：晴天，微風(fēng)，能見度良好。
（2）據(jù)當(dāng)事人劉濟(jì)康陳述，當(dāng)時晴天，能見度好，漲潮流。
（3）據(jù)鎮(zhèn)江水文站9月10日（農(nóng)歷八月十一）潮汐數(shù)據(jù)：
時間
0440
0800
2400
潮高（厘米）
484
438
378
6
2.通航環(huán)境情況
事故水域位于長江口岸直水道嘶馬彎道上端，凸向左岸，彎曲率較大。長江#90-1、#91紅浮附近為彎道拐點(diǎn)，水道在此處由西南-東北走向，轉(zhuǎn)為西北-東南走向。如圖4所示。
圖4：嘶馬彎航道圖
根據(jù)《長江江蘇段船舶定線制規(guī)定（2013）》，嘶馬彎道設(shè)置深水航道，偏左岸，寬約600米。航道北岸側(cè)有江都港碼頭、泰富港務(wù)公司碼頭、海昌和海螺港務(wù)公司碼頭，以及江都海潤和潤揚(yáng)、中航鼎衡、中船澄西等船廠，航道南側(cè)水域?yàn)閾P(yáng)中二墩港過駁區(qū)和附近碼頭作業(yè)船舶的臨時錨泊等待區(qū)。
嘶馬彎道通航環(huán)境和秩序復(fù)雜。一是航道彎曲，船流高峰時段，上水船流齊頭并進(jìn)或追越，下水船流占道追越或落彎行駛現(xiàn)象較多；二是南側(cè)水域狹小，上有鎮(zhèn)江危險品錨地，中有落成洲尾灘大片淺水區(qū)域，下有二墩港水上過駁區(qū)，可供安全停泊的水域局促，過駁區(qū)作業(yè)船和待港候泊船眾多，掉頭橫越、礙航停泊
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現(xiàn)象較多。
四、重要事故要素認(rèn)定
事發(fā)時間和地點(diǎn)：2019年9月10日1423時許，長江口岸直水道#91紅浮附近。
認(rèn)定理由：
1.根據(jù)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，事故掃煤船生活艙內(nèi)的日歷翻至9月10日。如下圖5、6所示
圖5、6：掃煤船生活艙內(nèi)掛墻日歷
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2.據(jù)泰富碼頭下端CCTV監(jiān)控視頻顯示，2019年9月10日1425時許，幫靠在一起的“三無掃煤船”輪從幫靠的船隊(duì)脫離，經(jīng)勘查，CCTV時間較北京標(biāo)準(zhǔn)時間快1分鐘。
圖7：事發(fā)時，泰富碼頭下端CCTV監(jiān)控視頻圖像
3.據(jù)劉濟(jì)康陳述：“2019年9月10日下午2點(diǎn)左右，我船在90#紅浮吊拖在一條上行船隊(duì)尾部，準(zhǔn)備回六圩，鄒華富緊接著也幫靠上船隊(duì)，10分鐘之后任某章的船也幫到我船，我和我老婆就到艙里面休息了。大概又過了15分鐘，我聽到任某章在他船上喊“不得了，不得了”，隨后我和我老婆就出來觀察，我看到任某章已經(jīng)在水中了，離我船尾大概50米?！?
4.根據(jù)9月10日夜間泰州海事局發(fā)現(xiàn)和處置無人掃煤船的事實(shí)情況確定，事發(fā)“三無”掃煤船上任某章夫婦落水失蹤時間和地點(diǎn)大致是9月10日2130時之前、在嘶馬彎道及上游水域。
五、事故經(jīng)過
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本次事故中共涉及3艘“三無”掃煤船，發(fā)生事故的任某章夫婦掃煤船，以下簡稱“甲船”；劉濟(jì)康夫婦掃煤船，以下簡稱“乙船”；鄒華富夫婦掃煤船，以下簡稱“丙船”。
本起碰撞事故中，事故調(diào)查組通過詢問乙船和丙船上人員，結(jié)合沿岸碼頭CCTV錄像及現(xiàn)場勘查，以及公安部門對相關(guān)人員的調(diào)查詢問筆錄等證據(jù)，認(rèn)定事故經(jīng)過如下：
2019年9月10日1340時許，在二墩港過駁區(qū)上游#90紅浮附近，乙船、丙船先后系掛至上行“邳航拖5288”輪船隊(duì)尾檔駁船（無人發(fā)現(xiàn)）。
1355時許，甲船快速跟上駁船隊(duì)，綁靠至乙船左側(cè)，船上人員各自休息、自顧己事。
1423時許，上行至#91紅浮附近，甲船人員羅某華意外落水，隨即甲船人員任某章大叫“不得了”，后跳水施救。
1424時許，乙船聞聲查看，發(fā)現(xiàn)任某章在后方江水中，隨即喊丙船解纜救人。
1425-1530時許，乙船綁帶著甲船，與丙船一同在#91紅浮航道附近搜尋落水人員，其時紅浮附近有多艘船（隊(duì)）航行經(jīng)過。兩船均未向外界報告事故信息。
1530-1730時許，乙船將無人甲船拖向紅浮南側(cè)錨地水域，意圖將甲船掛靠錨泊他船，但被他船驅(qū)離。隨后乙船丙船上4人商量不報警，將甲船拖至附近南側(cè)落成洲一處岸邊?？浚聪挡?。天黑后，乙船丙船駛離嘶馬彎水域，上行前往揚(yáng)州六圩河口，并于當(dāng)晚11時左右在大運(yùn)河施橋河?xùn)|宏正碼頭將各自船上的煤炭卸貨賣給同是興化人的散煤炭收購商紀(jì)金輝。
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2140時許，上行船“盛倉2號”在航經(jīng)嘶馬段#90黑浮附近時，發(fā)現(xiàn)江面有一條無燈光小船（甲船）順流漂移，向泰州VTS報告。
2150時許，揚(yáng)州海事局指揮中心接報無人小船信息，值班員當(dāng)即使用附近CCTV查看江面情況，并使用VHF呼叫，未能發(fā)現(xiàn)異常情況。
半夜時分，在泰州大橋上游水域，甲船被海巡艇發(fā)現(xiàn)并控制。次日凌晨3時許，甲船被由海巡06506、海巡06510艇拖帶至高港南官河口岸邊擱停。
六、應(yīng)急處置和搜救情況
9月11日上午，長航公安泰州派出所接到失蹤人員家屬報警，稱有掃煤小船上2人失聯(lián)，經(jīng)多方了解，確認(rèn)昨夜江上發(fā)現(xiàn)的無人“三無”掃煤船是任某章夫婦船只。
9月11日下午17時許，揚(yáng)州海事局接到泰州海事局信息通報，當(dāng)即調(diào)看嘶馬段CCTV錄像，并派員趕赴高港長航公安泰州派出所了解情況。至22時，經(jīng)詢問乙船上人員，并結(jié)合CCTV錄像，初步判斷9月10日下午在嘶馬段#91紅浮附近上水航道內(nèi)，發(fā)生了甲船人員落水失蹤事故。
9月12日上午，揚(yáng)州海事局成立事故調(diào)查組，并調(diào)集海巡06402和06403艇在嘶馬彎道事故水域進(jìn)行失蹤人員搜尋和排查走訪。調(diào)查人員前往泰州高港南官河口對甲船進(jìn)行了勘查（無明顯碰撞痕跡），對乙船和丙船上四名人員進(jìn)行詢問，下午對關(guān)聯(lián)駁船隊(duì)“邳航拖5288”有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。
9月12日下午，按照長航公安管轄水域劃分，由長航公安
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鎮(zhèn)江派出所對乙船、丙船人員做進(jìn)一步調(diào)查。
9月18日，長航公安鎮(zhèn)江派出所對乙船劉濟(jì)康和丙船鄒華富的無證駕駛違法行為，分別予以行政拘留15天和13天。
9月23日，任某章遺體被發(fā)現(xiàn)后打撈出水。
10月10日-11日，涉事三條掃煤船的三方人員、家屬在鎮(zhèn)江派出所進(jìn)行了民事糾紛商談，最終達(dá)成由乙船和丙船共同賠付甲船家屬20萬元的調(diào)解協(xié)議。并于9月12日簽訂和履行協(xié)議。
七、事故損失情況
本起事故中“三無”掃煤船上2名人員先后落水，1人死亡，1人失蹤。人員信息如下:
任某章，男，身份證號碼 321083*********233，籍貫江蘇
興化。落水溺亡。
羅某華，女，身份證號碼 321083*********221，籍貫江蘇
興化。落水失蹤。
八、原因分析
由于本起事故中的兩名當(dāng)事人均已死亡和失蹤，且人員落水時無目擊證人，附近沿岸CCTV錄像中目標(biāo)較遠(yuǎn)且受到他船遮擋，調(diào)查組未能獲得導(dǎo)致事故發(fā)生的直接證據(jù)，因此，事故直接原因不詳。
根據(jù)調(diào)查掌握的證據(jù)情況，調(diào)查組推測本起事故最有可能的原因是：羅某華在本船左舷邊洗晾衣服過程中意外掉江，因未穿著救生衣和未能獲得及時救助，而落水失蹤；任某章發(fā)現(xiàn)羅某華掉江后，迅速跳江救助，因未穿著救生衣或攜帶其他救生浮具，導(dǎo)致救助未能成功，并導(dǎo)致自身溺亡。
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九、責(zé)任認(rèn)定（無）
十、附件
1.事發(fā)水域航道圖
2.民事糾紛調(diào)解協(xié)議書
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附件1：事發(fā)水域——嘶馬彎道二墩港（#90?。┲了获R樹（#91-1浮）水域航道圖

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