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港口白沙萬防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司“8·19”一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

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港口白沙萬防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司
“8?19”一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

港口白沙萬防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司
“8?19”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組
  2024年   月   日

目　錄
一、事故基本情況	1
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員概況	1
1.事故發(fā)生單位情況	1
2.相關(guān)人員情況	3
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況	4
1.騏盛公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理情況	4
2.騏盛公司安全管理制度建立情況	4
（三）事故發(fā)生經(jīng)過	4
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況	5
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況	7
二、事故應(yīng)急處置情況	7
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況	7
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況	8
（三）醫(yī)療救治和善后情況	8
三、事故原因分析及事故性質(zhì)	8
 
2024年8月19日下午15時(shí)20分許，在防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司發(fā)生一起倉庫鐵皮房頂防水補(bǔ)漏工人不慎高處墜落安全事故，造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。
事故發(fā)生后，港口區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織區(qū)應(yīng)急、公安、街道辦等部門領(lǐng)導(dǎo)赴現(xiàn)場(chǎng)積極開展事故處置及善后等工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)港口區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于2024年8月23日成立由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，區(qū)交通、商務(wù)、應(yīng)急、住建、衛(wèi)健、公安、工會(huì)、人社、白沙萬街道辦等部門為成員的港口白沙萬防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司“8?19”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)事故開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)。
事故調(diào)查組認(rèn)定，港口白沙萬防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司“8?19”一般高處墜落死亡事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在非作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行非作業(yè)活動(dòng)，踩破倉庫庫頂?shù)牟晒馔?，不慎從高處墜落受傷致死的非生產(chǎn)安全事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員概況
1.事故發(fā)生單位情況
防城港市騏盛倉儲(chǔ)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“騏盛公司”），成立于2021年12月02日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450602MAA7TDCG24（1-1），營業(yè)場(chǎng)所為防城港市港口區(qū)出海通道南側(cè)岳泰辦公樓303室，法定代表人龔朝福 ，類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：普通貨物倉儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）；裝卸搬運(yùn)；國內(nèi)貨物運(yùn)輸代理；包裝服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）
2024年8月6日，騏盛公司與裴某昆簽訂《鐵皮房庫頂修繕工程承包協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“修繕工程”），約定了工程內(nèi)容、價(jià)款、雙方的權(quán)利義務(wù)及各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)[ ]。后因開票付款需要，裴某昆又用朋友開辦的“南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)玲犀建材店”名義與騏盛公司簽訂了《鐵皮房庫頂修繕工程承包協(xié)議》，修繕工程實(shí)際仍由裴某昆組織實(shí)施。
該修繕工程實(shí)行包工包料，主要是對(duì)倉庫鐵皮房頂破損的地方進(jìn)行防水補(bǔ)漏。修繕面積約2000m²，單價(jià)為25元/ m²，工期預(yù)計(jì)4天完成。該修繕工程總投資額約5萬元，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)建筑工程施工許可管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定[ ]，屬小散工程，可以不申請(qǐng)辦理施工許可證。
2.相關(guān)人員情況
①林某，男，漢族，1974年**月**日出生，戶籍地為廣西防城港市港口區(qū)漁洲社區(qū)某某組***號(hào)，騏盛公司經(jīng)理。事故發(fā)生后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并撥打120急救電話和通知騏盛公司安全主管黃某。
②黃某，男，壯族，1973年**月**日出生，戶籍地為廣西防城港市港口區(qū)四川路北四里*號(hào)*棟***室，騏盛公司安全主管。事故發(fā)生后，接林某通知趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并對(duì)裴某成（事故死者）進(jìn)行了簡(jiǎn)單查看，原地等待救護(hù)車。
③程某某，男，漢族，1967年**月**日出生，戶籍地為貴州省遵義縣喇叭鎮(zhèn)某某村某某組**號(hào)，騏盛公司汽車維修主管，騏盛公司安排其負(fù)責(zé)協(xié)助修繕工程施工及安全管理工作。事故發(fā)生時(shí)，正在協(xié)助施工方把剛到的材料運(yùn)送到倉庫庫頂。事故發(fā)生后，趕到現(xiàn)場(chǎng)，并將事故情況電話報(bào)告林某。
④裴某昆（事故死者兒子），男，漢族，1997年**月**日出生，戶籍地為河南省項(xiàng)城市某某鄉(xiāng)某某村*號(hào)院。于2024年8月6日與騏盛公司簽訂修繕工程，是該工程的承攬人。事故發(fā)生時(shí)，正在外出買東西。事故發(fā)生后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并撥打110報(bào)警電話和120急救電話，同時(shí)將事故情況電話報(bào)告程某某。
⑤裴某成（事故死者），男，戶籍地為戶籍地為河南省項(xiàng)城市某某鄉(xiāng)某某村*號(hào)院，修繕工程承攬人裴某昆父親，修繕工程施工人員。事故發(fā)生前，在不需防水補(bǔ)漏倉庫庫頂活動(dòng)。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況 
1.騏盛公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理情況
騏盛公司安排程某某專門負(fù)責(zé)對(duì)接修繕工程施工方，協(xié)助施工方開展工作，并對(duì)施工質(zhì)量、安全進(jìn)行檢查。修繕工作于2024年8月6日開始，8月9日至15日，因下雨修繕工作暫停，8月16日，修繕工作繼續(xù)進(jìn)行。因天氣炎熱，每天作業(yè)時(shí)間約為上午7時(shí)00分～11時(shí)00分；下午16時(shí)00分開始，根據(jù)作業(yè)具體情況收工。
期間，騏盛公司法定代表人龔朝福不定期對(duì)修繕工作進(jìn)行檢查；程某某在8月6日、7日、8日分別對(duì)修繕工作進(jìn)行檢查[ ]，發(fā)現(xiàn)施工人員未帶安全帽及時(shí)要求工人改正，并將檢查情況公布在公司的微信群。因天氣炎熱，騏盛公司為修繕施工人員免費(fèi)提供過清涼飲料。
2.騏盛公司安全管理制度建立情況
騏盛公司制定了《外包項(xiàng)目安全管理制度》[ ]，適用于騏盛公司種類外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理，明確總經(jīng)理是外包工作的安全生產(chǎn)管理主要負(fù)責(zé)人，各部門負(fù)責(zé)人協(xié)助總經(jīng)理具體落實(shí)本職外包工作的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年8月19日，因上午防水補(bǔ)漏的主要材料已經(jīng)用完，需再購買新的材料。下午，4名施工人員比往常早到（平時(shí)一般是16時(shí)00分許工作，當(dāng)天14時(shí)30分許就到了）騏盛公司，在不同的地方等候材料到來再繼續(xù)施工。
15時(shí)10分許，程某某用騏盛公司的機(jī)械把剛到來的材料搬運(yùn)上需防水補(bǔ)漏的倉庫庫頂，裴某昆到騏盛公司門口外買東西。
15時(shí)21分許，裴某昆的母親打電話告知裴某昆其父親（裴某成）出事了，裴某昆隨即趕到現(xiàn)場(chǎng)，并于15時(shí)23分許分別撥打120急救電話、110報(bào)警電話，同時(shí)電話告知程某某。程某某接到通知后，馬上趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)看到1人趴在倉庫內(nèi)的地板上，頭部位置有血，沒有戴安全帽，旁邊有1婦女在哭。
15時(shí)25分許，程某某打電話告知林某事故情況。15時(shí)26分許，林某撥打120急救電話，同時(shí)電話告知黃某，叫黃某到現(xiàn)場(chǎng)處置，隨后就到公司門口等候救護(hù)車到來。
15時(shí)31分許，黃某接到林某電話后，于15時(shí)35分來到事故現(xiàn)場(chǎng)。在現(xiàn)場(chǎng)看到1人趴在地上，口鼻有溢血痕跡，地上有血跡。黃某摸其頸部和手腕，已無脈搏跳動(dòng)。
15時(shí)45分許，救護(hù)車來到事故現(xiàn)場(chǎng)，并對(duì)傷者進(jìn)行搶救。經(jīng)過約50分鐘現(xiàn)場(chǎng)搶救，醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)宣告裴某成死亡。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該事故發(fā)生在騏盛公司不需防水補(bǔ)漏修繕的倉庫庫頂，需要防水補(bǔ)漏修繕的倉庫在該倉庫兩側(cè)。該倉庫與兩側(cè)的倉庫相連，倉庫庫頂除兩邊對(duì)角與兩側(cè)倉庫庫頂相連外，其他部分明顯高于兩側(cè)倉庫庫頂，不便于人員通行，非防水補(bǔ)漏修繕工作必經(jīng)路徑（詳見圖1、圖2），倉庫庫頂事故發(fā)生點(diǎn)距地面高約9米（詳見圖3）。
 
圖1：騏盛公司倉庫鳥瞰圖
  
圖2：不需修繕倉庫與兩側(cè)需修繕倉庫庫頂銜接圖
 
圖3：裴某成墜落落地點(diǎn)示意圖
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。
二、事故應(yīng)急處置情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2024年8月19日15時(shí)21分許，裴某昆母親將事故發(fā)生情況電話告知裴某昆；裴某昆于15時(shí)23分撥打110電話報(bào)警并電話告知程某某；程某某于15時(shí)25分將事故情況報(bào)告林某。
8月20日10時(shí)31分，港口區(qū)應(yīng)急管理局接到白沙萬街道辦書面報(bào)告稱：港口派出所向其電話報(bào)告事故信息；11時(shí)19分，港口區(qū)應(yīng)急管理局將事故信息同步報(bào)送港口區(qū)人民政府和防城港市應(yīng)急管理局。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
    事故發(fā)生后，裴某昆立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并撥打110報(bào)警電話和120急救電話，同時(shí)電話告知程某某；程某某在接到通知后，立即將事故情況上報(bào)林某；林某隨即撥打120急救電話并通知公司安全主管黃某到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。救護(hù)車于15時(shí)45分許趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員隨即對(duì)裴某成進(jìn)行搶救。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
救護(hù)車于15時(shí)45分許趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)醫(yī)生立即對(duì)裴某成進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救。搶救工作至16時(shí)35分許，醫(yī)生宣告裴某成搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，經(jīng)街道辦、公安、應(yīng)急、交通、商務(wù)等部門共同協(xié)調(diào)，騏盛公司與裴某昆就事故賠償事宜未能達(dá)成一致，雙方已將賠償事宜訴諸法院。
三、事故原因分析及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故原因是：裴某成安全意識(shí)淡薄，在非作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行非作業(yè)活動(dòng)，踩破倉庫庫頂?shù)牟晒馔?，不慎從高處墜落受傷致死?
根據(jù)《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題的規(guī)定》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號(hào)）第二條“《條例》第二條[ ]所稱生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所，為實(shí)現(xiàn)某種生產(chǎn)、建設(shè)或者經(jīng)營目的而進(jìn)行的活動(dòng)，包括與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性活動(dòng)。”的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定：裴某成在倉庫庫頂防水補(bǔ)漏作業(yè)前私自到非作業(yè)場(chǎng)所倉庫庫頂?shù)幕顒?dòng)為非生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，此事故為非生產(chǎn)安全事故。

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